问诊分析：乳癌术后6年发现肺结节，随访增大，如何考虑？怎么办？

前言：恶性肿瘤术后怕什么？就是怕转移！如何来确定是不是转移？需要病理依据！当组织活检暂不可及，如何判断良恶性？看影像表现以及随访变化情况！随访有进展，但又没有确切证据表明是转移，怎么办？结合病史、发展速度、是否多发，再必要时结合PET-CT、肿瘤标志物等相关检查找依据！今天分享的这个病例是一位乳腺癌术后的结友，随访中发现左上叶实性结节，继续随访有进展，到底是不是乳癌转移呢？我们来瞧瞧她的情况。

病史信息：

总体上是2016年乳癌手术，2022年发现左上叶结节，2024年时较前有进展。

影像展示与分析：

先看2021年8月时的影像（提供的影像资料上2021年8月时左上叶有小结节）：

左上叶微小实性结节，密度较高，边缘较清，与血管邻近。无法按当时的影像判定是什么性质，可随访对比。

再看2023年6月时的影像：

病灶出现，整体毛糙，表面不平，密度较高，显得杂乱。

病灶中间的密度低于周围区域，会不会有坏死？会不会是肉芽肿性炎？表面有细毛刺，边缘不平整。

整体一圈的密度稍高，中间的稍低，表面细毛刺是有的。

边缘感觉缺乏膨胀性，有的边较为平直。

边缘部位的样子。

矢状位病灶磨玻璃偏实性密度，与血管关系近，但血管没有明显进入或异常增粗的表现。

冠状位显示病灶较小，血管邻近，并且血管无异常增粗。

再看2024年1月份的影像：

病灶出现。

密度偏高，表面不平。

整体较2023年6月似有所进展。

边缘较为平直，有非常纤细的血管走向病灶（桔色箭头）。

灶内的密度感觉较之前高了点起来。进入的血管纤细，病灶的边缘在上图中是平直的，没有膨胀性。

病灶有血管贴边，血管略有弯曲。

边缘部分样子。

冠状位显示病灶有棘突或毛刺的样子；表面不平，边缘少许偏磨玻璃成分，整体怎么感觉有一定收缩力，也横断面看不太一样。

矢状位结节密度高，有血管进入，但进入的血管无异常增粗。总体收缩力在矢状位上看是不明显的。

AI分析报告示病灶实性，长径11毫米。

我的回复：

我想这样来考虑问题：1、此结节是不是乳腺癌转移？由于术后已经这么多年，从随访发现此结节到现在也已经约3年了，他处并无新的病灶出现，用转移瘤不太好解释。而且转移瘤一般是圆形或类圆形，多发的常见，表面往往比较光滑；2、此结节是会不会是恶性程度高的肺癌？此灶实性密度，磨玻璃成分不明显，但进展较慢，属于缓慢进展，用恶性程度高的传统肺癌不容易解释。恶性若是亚型厉害的，应该比这样要快，如果含磨玻璃成分，则是可以恶性但发展缓慢的。所以不太像恶性程度记的肿瘤。3、此灶良性的可能性有没有？哪些影像征像或特点来考虑良性？一是病灶看上去比较散，二是发展这么慢（但没有磨玻璃成分的情况下），三是血管进入有，但感觉没有异常增粗，四是毛刺或小棘突不锐利。所以良性的可能性是有的。4、低度恶性的特点符不符合？如果是低度恶性，不符合的是实性密度但生长不快，符合的是有血管进入，表面不平，缓慢进展。要定此灶必为何种性质有难度，但我觉得稍倾向慢性炎或肉芽肿性质。但若考虑手术切除也不反对。或者建议：1、PET-CT做下，如果代谢增高考虑切除病检，代谢不高先再随访；2、半年后来杭州靶扫描，看看影像细节信息，再做决定。意见供参考！

感悟：

其实许多时候临床上诊断结节性质是挺难的，何况不同性质的结节影像表现也有交叉，同病异像或同像异病都是可能的。当影像的表现无法断定的时候，对比以及结合病史信息综合考虑，得出风险大小的评估，并认为还能不能随访观察，这是重要的。如果还能再随访，那么让时间来证明它到底是良性还是恶性；如果不能再随访，那么不管采取何种措施来明确或去除都是可以考虑的。当然换个角度看，如此例，若真为乳腺癌转移，到了肺部那是血行转移的，局部的切除或干预并不能得以解决血行转移的问题，解决了此灶，他处也会再出现新的病灶，迟点再说又何妨！如果是原发低度恶性肿瘤，目前影像不典型，待其有变化再考虑干预也是可靠的；如果是良性，肉芽肿性病变或慢性炎，随访当然不至于有什么影响。