以肾功能衰竭为首发症状的间变大细胞淋巴瘤1例
2019-08-21 张文英 陈椰 中国小儿血液与肿瘤杂志
患儿，男，汉族，2013年12月出生。2017年1月1日因“全身浮肿1周，尿少1天”就诊于我院门诊。病程中无发热、无肉眼血尿、无腹痛，无骨关节疼痛。当地血生化检查提示：CERA：285umol/L，BUN：13.7 mmol/L；MRU检查：双侧输尿管后方肿块影，双肾积液，输尿管积液。门诊应用速尿后当天尿量约500 mL，第2天出现无尿，复查血生化显示：CERA：542umoL/L，BUN：13.
1.病例资料
患儿，男，汉族，2013年12月出生。2017年1月1日因“全身浮肿1周，尿少1天”就诊于我院门诊。病程中无发热、无肉眼血尿、无腹痛，无骨关节疼痛。当地血生化检查提示：CERA：285umol/L，BUN：13.7 mmol/L；MRU检查：双侧输尿管后方肿块影，双肾积液，输尿管积液。门诊应用速尿后当天尿量约500 mL，第2天出现无尿，复查血生化显示：CERA：542umoL/L，BUN：13.2 mmol/L，以“肾功能衰竭，双肾积水并输尿管扩张”收入我院泌尿外科。既往史：平时体健，1月前因间歇发热入住当地市级医院，出院诊断：1.重症肺炎，2.心包积液，3.中度贫血，当时肾功能正常，经抗感染治疗后体温正常，心包积液消失，贫血好转出院。有轻度地中海贫血病史。无肾脏病病史。个人史：患儿广东籍，为足月顺产。家族史：父母均体健，非近亲结婚，家族成员中无血液肿瘤疾病病史。患儿人院后查血常规：轻度小细胞低色素贫血，WBC，BLP正常。尿常规：正常。肾功能：尿素氮13.62 mmol/L，肌酐610 p,moL/L。血白蛋白31.8 g/L，乳酸脱氢酶489U/L。肝功能正常。24h尿蛋白定量：正常。肿瘤6项：糖类抗原一12547.40 U/mL，糖类抗原一153 35.90 U/mL。人院后予以利尿、抗感染等对症治疗，尿量仍少，查血肌酐进行性升高，最高至875Ixmol/L，予以血液滤过治疗1次，血液滤过后复查肌酐：589 Ixmol/L，之后逐渐下降。1月6日肌酐下降至76umol/L，尿量逐渐增多，每日1000～1500mL，浮肿消退，复查B超腹腔肿块缩小。1月17日患儿再次出现眼睑水肿，腹胀，尿少，肌酐升至218 umolZL，予以补液利尿后尿量可恢复正常。1月21日肌酐下降至153umol/L，精神、饮食好转。1月22日B超提示腹腔大量积液，肝大。1月23日行腹部穿刺术，术中引流约100mL淡黄色液体。腹水常规及生化检查提示漏出液。患儿复查肌酐降至73umol/L，尿量增多，每天1400～2100mL左右，全身浮肿消退。为明确梗阻原因行PET/CT检查，结果显示腹腔结节增多，未除外淋巴瘤。行淋巴活检及骨髓活检正常，患儿一般情况好出院。出院后1周腰背部出现无痛性肿块，活检病理依据WHO分类(2001年版)诊断标准确诊问变大细胞淋巴瘤，转我院血液肿瘤病区使用NHL-BFM90方案治疗，目前已完成3个疗程化疗，一般情况好，多次复查影像学阴性，肾功能正常。
影像学检查：全腹增强MR(2016-12-8)：肝左外叶前方；左侧结肠旁沟、双侧输尿管下段后方多发结节、团块影，考虑肿大淋巴结压迫双侧输尿管下段：肿瘤?淋巴结炎?建议PET/CT检查。MRU：双侧肾及输尿管中重度积液，建议输尿管下段受压所致。PET/CT(2017-1-25)：1.双侧输尿管下端(输尿管.膀胱人口处)软组织结节灶，其中左侧输尿管下端病灶代谢明显升高，结合2017-1-16外院MRI扫描所示双侧输尿管下端受压明显前移，综合考虑为盆腔内恶性肿瘤压迫双侧输尿管下端，不排除淋巴瘤可能；2.左锁骨下、纵膈、胃小网膜囊、脾门、肝左叶前缘及左侧盆腔多发高代谢增大淋巴结病灶，肠系膜根部数个淋巴结稍增大，代谢未见明显增高，均考虑为肿瘤侵犯，建议左锁骨下淋巴结活检确诊；3.左梨状肌及左肾皮质后缘高代谢结节灶；左侧梨状肌前缘高代谢结节灶，均考虑肿瘤浸润；4.双肾体积增大半双侧肾盂及输尿管全段明显扩张、积液，考虑为双侧输尿管下端梗阻所致；双肾肾功能不全；5.肝脾增大，代谢未见异常升高；少量腹水；6.左肺上叶炎症改变，双侧上颌窦黏膜局限性增厚；7.全身其他部位PET/CT显像未见明显异常。病理结果：淋巴结活检：送检淋巴结组织一枚，镜下淋巴结结构存在，见大小不一淋巴滤泡，生发中心扩大，周围及髓质见一些浆细胞浸润，其中见较多胞浆丰富，淡染的组织细胞样细胞散在或小灶性分布，髓窦血管扩张，内皮细胞增生。(淋巴结)镜下形态较符合淋巴结反应性增生，建议做免疫组化排除其它淋巴血液源性疾病可能。骨髓活检：送检骨髓增生活跃，脂肪约占髓腔面积40％，粒红比例大致正常，均以中晚幼阶段细胞为主，巨核细胞数量及形态未见明显异常，未见明确肿瘤浸润。特殊染色：Fe(+)，Ag(-)。增生活跃骨髓象。腰背部肿物活检冰冻切片：送检结节见肿瘤细胞弥漫成片分布，胞浆丰富，红染，核圆形或肾形，具有一定的异型性，可见少量核分裂，间质见少量薄壁血管，其中可见少量淋巴细胞及中性粒细胞散在分布肿瘤细胞之问。腰背部肿物活检病理结果：送检组织镜下见大量肿瘤细胞弥漫增生浸润，由纤维血管分隔呈小簇状，片状可见坏死，肿瘤细胞胞浆丰富，细胞核卵圆形或胚胎形，核仁明显，核分裂活跃。免疫组化：ALK(+)，CD30(+)，EMA(+)，CDIa(.)，PAX5(.)，MPO(一)，desmin(一)，CDl63(组织细胞+)，CD3/CD5散在阳性，CD20(一)，ki67(50％+)。结合形态及免疫组化，符合间变大细胞淋巴瘤。
2.讨论
1985年，Stein等首先报道了间变性大细胞淋巴瘤(anaplastic large cell lymphoma，ALCL)，ALCL是一种肿瘤细胞大而异型明显的外周T细胞淋巴瘤，免疫组化标记CD30强阳性，约有半数患者产生致癌性的异常间变性淋巴瘤激酶(anaplasticlymphoma kinase，ALK)融合蛋白。归纳国内外文献，ACLC特点如下：1.根据ALCL独立的临床病理学类型，可将其分为两大类：原发系统型ALCL和原发皮肤型ALCL，前者为ALCL的主要类型，后者发病率极低，国内外均少见。2.根据细胞免疫表型，ALCL可来源于T细胞或裸细胞。3.根据细胞遗传学特征，ALCL存在t(2，5)染色体异常而表达ALK蛋白。原发系统型ALCL又依据ALK表达的情况，分为2个亚型：ALK阳性ALCL和ALK阴性ALCL。ALK阳性间变大细胞淋巴瘤是临床上少见的疾病，特别是原发性的病例更是罕见。4.临床表现：ALCL可累及淋巴结内外；多呈进展期疾病，可累及骨髓，患者可有高热等B症状，当发热消失后，患者往往无不适的临床表现，饮食可恢复正常。ALK阳性多见于儿童和年轻人，男、女比例为1.5～6.5：1，60％～70％就诊时为晚期，B症状及结外受累常见，常表现为浅表和腹腔淋巴结肿大，大肿块多见，占30％～54％，皮肤、骨和软组织是3个最常见的结外累及部位.治疗：原发系统性ALCL以化疗为主要治疗手段，儿童主要采用治疗淋巴母细胞白血病和(或)淋巴瘤的方案或Burkitt淋巴瘤的方案，并需预防中枢神经系统侵犯。6.预后：在ALCL的临床预后因素中，许多研究证实ALK阳性和阴性患者的预计5年OS率分别为85.9％和35.2％。前者的生存明显优于后者(P
本例为儿童，不伴浅表淋巴结肿大，不累及骨髓，以泌尿系统表现就诊，后出现急性肾功能衰竭，继而发现腹腔淋巴结肿大及腰背部肿物。1个月前有高热和心包积液症状，发热消失后一般情况好，病程中LDH正常，肿瘤标志物阴性，血肌酐的水平也呈跳跃式变化，影像学检查提示引起梗阻的腹部结节大小和位置都有活动性变化。淋巴结，骨髓活检均未有特殊发现，为明确诊断行左侧腰背部肿块切除术，术后病理结果结合形态及免疫组化符合间变大细胞淋巴瘤，最终明确诊断。该患儿LDH正常，电解质正常，腹部肿块体积不大，肾功能衰竭不能用肿瘤溶解解释，与疾病本身的关系缺乏大样本资料。除2004年台湾成人和2008年美国成人各有1例相似的个案报道，间变大细胞淋巴瘤肾功能衰竭考虑输尿管梗阻压迫所致外，有无直接影响肾功能改变的机理尚待研究。
根据有关资料分析，在引起输尿管梗阻的非结石性因素中，因恶性肿瘤引起的输尿管外压性梗阻占78％，最常见的恶性肿瘤依次为卵巢癌、淋巴瘤及宫颈癌。由于肿瘤直接压迫或侵犯输尿管，均可能引起输尿管机械性梗阻，导致输尿管扩张及肾积水，最终导致肾后性肾衰竭，严重威胁患者生命。对于这类患者，必须尽早明确诊断，针对不同病因及输尿管狭窄的部位、长度、狭窄的程度等情况制定合理有效的治疗方案。而MRU技术比较BUS超声及IVP检查具有扫描视野广、可清晰显示泌尿系统解剖结构、安全可靠、无需造影剂、无创伤性、无射线、准确率高、重复性好等优点，可以对小儿泌尿系梗阻作出明确诊断，为制订手术方案和估测预后提供可靠依据。
由于ALCL临床结外表现的多样性及无特异性，诊断ALCL对病理学家和临床医师是一个挑战，ALCL仅依靠病理形态学诊断的准确性和可靠性仅为46％，如果形态学结合免疫表型(CD30阳性)，诊断准确性提高到85％。因此ALK阳性ALCL诊断需根据组织病理学、细胞遗传学、免疫表型、分子生物学和临床表现，做出综合判断。关于ALCL发病机制的分子生物学研究，Morris等于1994年最先克隆了ALCL最常见的染色体异常，为t(2；5)(p23；q35)，也即2号染色体上的ALK基因与5号染色体上的核磷小体(nucleophosmin，NPM)基因融合，易位产生NPM.ALK融合基因，从而产生具有持续性酪氨酸激酶活性的NPM.ALK融合蛋白，该融合蛋白可以激活多个与细胞生长有关的信号转导途径，从而导致肿瘤的发生。t(2；5)约占ALK阳性ALCL的75％，此外，还有15％-20％的患者出现其他的染色体异常，如t(1；2)(q25；p23)，inV(2)(p23；q35)，t(2；3)以及t(2；7)等，其预后与经典型t(2；5)患者的预后相似。对于复发难治的患者，采用单克隆靶向治疗、生物治疗及基因治疗等均是积极探索的方向。
原始出处：
张文英， 陈椰. 以肾功能衰竭为首发症状的间变大细胞淋巴瘤1例[J]. 中国小儿血液与肿瘤杂志, 2017(5):269-271.
作者：张文英 陈椰
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