BMJ：子宫肌瘤的正确打开方式，永远要留个心眼儿
2016-01-14 Mechront&KL MedSci原创
患者女，52岁，因“右腰部疼痛和排尿困难”就诊。盆腔超声检查提示“子宫肌瘤”。因为患者处于围绝经期状态，对子宫肌瘤栓塞术还是子宫肌瘤剔除术进行了探讨。冠状位CT造影显示双侧子宫动脉缺失！卵巢动脉供应双侧子宫。如下图：卵巢动脉的白色箭头；子宫肌瘤的蓝色箭头。子宫动脉的缺乏是一个重要的偶然发现，因为该种情况下行子宫肌瘤栓塞术后将会增加卵巢早衰的风险。建议行栓赛术前行横断面成像以明确诊断，排除解剖变异。
首先这是一个发表在影响因子17.445的医学杂志上的案例报道。
患者女，52岁，因“右腰部疼痛和排尿困难”就诊。
盆腔超声检查提示“子宫肌瘤”。因为患者处于围绝经期状态，医生对应该进行子宫肌瘤栓塞术还是子宫肌瘤剔除术进行了探讨。
后行冠状位CT造影，造影显示双侧子宫动脉缺失！卵巢动脉供应双侧子宫。如下图：卵巢动脉的白色箭头；子宫肌瘤的蓝色箭头。
（图片来自BMJ）
子宫动脉的缺失是一个重要的偶然发现，并且影响治疗方式，因为该种情况下行子宫肌瘤栓塞术后将会增加卵巢早衰的风险。
建议行栓塞术前应行横断面成像以明确诊断，排除解剖变异。
双侧子宫动脉缺失比先天性子宫缺失和子宫畸形的报道还要少见。您家医院行子宫动脉栓塞术前会常规行CT血管造影吗？
有1/3的女性一生中可能会发生子宫肌瘤，50岁之前几乎70%的白人女性和超过80%的黑人女性都至少有一个子宫肌瘤，从米粒到西瓜大小都有，而子宫肌瘤的治疗在不同的医院也有着不同的标准。疾病的规范治疗是区别好医院和普通医院的重要标准，也是所有医院都必须不断追求的目标。
一般医生会根据以下几种情况建议手术治疗：1、子宫肌瘤单个直径大于5cm；2、子宫肌瘤导致月经过多甚至贫血；3、肌瘤生长迅速，不能排除恶性的可能；4、影像学检查发现子宫肌瘤有变性可能；5、药物保守治疗无法控制肌瘤生长；6、绝经后肌瘤无明显萎缩，甚至继续生长；7、浆膜下子宫肌瘤有明显的膀胱或直肠压迫症状。8.能确定子宫肌瘤是导致不孕或反复流产的唯一原因。
同样发表在BMJ上的一篇文章，在参考多篇文献和可信度高的比如国家卫生健康部门颁布的指南后对子宫肌瘤的规范治疗获得以下知识：
1.子宫肌瘤无症状，超声或MRI确诊后一般不需要治疗。
2.医生应告诉患者可行的治疗方法，比如药物、放射或手术，以及治疗是否有必要。
3.药物治疗对于由子宫肌瘤引起月经出血量大的女性可能有效，但尚没有足够证据支持。
4.女性还应知道很多的治疗建议并没有明确的证据支持疗效，特别是子宫肌瘤剔除术这类的治疗。
5.子宫切除术的确有效，但应结合个人具体情况决定是否采用，或采用别的方法比如保守治疗或放射治疗。
6.粘膜下或肌壁内肌瘤会减低怀孕几率，但没有明确的证据表明任何方式剔除子宫肌瘤可以提高怀孕几率。
从以上的内容我们可以得出结论：
1.医生应告知患者相关治疗方式及治疗的局限性并注意个体化治疗。
2.药物保守治疗效果不明确。
3.手术剔除肌瘤只是治疗不孕的辅助方式，要告知患者术后并不能保证一定的怀孕成功率。
常见的子宫肌瘤多是良性的这点已经被普通大众广为接受，临床医生为宽慰患者，也常常说这是良性的，要注意定期随访复查。而很多人听到是良性的，在没有明显症状出现前，就忽视了这个疾病潜在恶性的可能，往往再次复查就已经需要住院治疗了。
常用的药物包括激素类（往往被患者鄙弃）和一些活血化瘀、软坚散结的中成药如消瘤丸、宫瘤宁等。中成药效果并不明确，但有些患者正规服用后表示肌瘤生长速度变缓了，提醒一定要定期复查，若肌瘤生长较快，为排除恶性可能，仍然要在医生指导下及时手术治疗。
其实是不是先天性子宫动脉缺失或药物治疗是否有效都不是特别头疼的事儿，头疼的就是漏掉一两例恶性患者。
为避免这一问题的发生，临床医生除了不厌其烦的叮嘱定期复查外，在手术前和术中也应考虑以下问题：
在2014年美国FDA发出安全通告： 警告子宫和子宫肌瘤切除术中腹腔镜组织粉碎术的应用。基于FDA对当前可用数据的分析显示：因子宫肌瘤接受子宫切除术或肌瘤切除术的，每350位妇女中就有一位可能潜在未知的子宫肉瘤——一种包括平滑肌肉瘤的子宫癌。密歇根大学随后进行的一项新的研究表明：在密歇根接受子宫肌瘤分碎术后的女性再入院率增加了15%，术后主要并发症增加了27%。手术人数下降了1.7%。
肌瘤粉碎器会有使癌变扩散的风险在科学界已不是揣测，在术前没有病理明确诊断时，面对体积较大的肌瘤和年龄较大的患者以及卵巢实质性的肿块，是开腹还是腹腔镜手术仍需谨慎考虑，尤其是使用肌瘤钻时的操作规范，多使用标本袋，尽量保持肿块碎片不要四处飞溅应该是最基本的操作。
只有临床医生做到不掉以轻心，慎重考虑，并用诚恳的话语表达出来，患者才能有更好的结局。
Zeinab Abou Yehia, Walid Faraj, et al.Bilateral absent uterine arteries.BMJ 2016;352:i50
Harris JA, Swenson CW, Uppal S, Kamdar N, Mahnert N, As-Sanie S, Morgan DM.
Practice Patterns and Postoperative Complications Before and After Food and Drug Administration SafetyCommunication on Power Morcellation. Am J Obstet Gynecol. 2015 Aug 24.
Practice Patterns and Postoperative Complications Before and After Food and Drug Administration SafetyCommunication on Power Morcellation. Am J Obstet Gynecol. 2015 Aug 24.
作者：Mechront&KL
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