血压总降不下来?你可能需要做一下这项检查!(附总医院高血压关键技术分享)

2019-06-28 边波 中国医学论坛报今日循环

血压总降不下来?你可能需要做一下这项检查!

原发性醛固酮增多症

原发性醛固酮增多症(PA),是继发性高血压最常见的原因之一,在普通高血压中约占10%,在难治性高血压中高达20%。
PA最常见的亚型是双侧肾上腺增生和醛固酮腺瘤,两者占PA的95%以上,分侧肾上腺静脉取血(AVS)是PA分型诊断的“金标准”,对于患者选择恰当的治疗策略非常重要。

PA的诊断流程

01
初筛

在应用适当降压药的情况下取外周血测ARR(醛固酮比肾素比值)

02
确诊

国内最常应用盐水负荷试验或卡托普利负荷试验进行确诊试验

03
分型

应用CT或MRI,优选CT,进行分型。确定是否存在腺瘤。如存在腺瘤多需进行AVS检查。如未发现腺瘤,则应用螺内酯或依普利酮进行药物治疗。

04
AVS

分侧肾上腺静脉取血,确定腺瘤侧是否为功能优势侧(防止误切)

05
外科手术切除功能性腺瘤

腹腔镜手术为最为常用术式。国内也有应用开腹手术、介入血管栓塞、介入消融、超声消融等技术进行治疗。

何为AVS

肾上腺作为人体内分泌器官之一,分泌的激素如醛固酮、皮质醇等均汇入该侧肾上腺静脉随血液循环运送到外周,正常情况下双侧肾上腺分泌等量的醛固酮、皮质醇。

在PA患者双侧肾上腺皮质醇分泌量还是一样的,但是醛固酮高分泌侧会抑制对侧肾上腺分泌醛固酮,因此病灶侧肾上腺静脉醛固酮会高于正常侧。

AVS,正是建立在上述理论基础上,通过介入插管手段获取双侧肾上腺静脉血样,通过皮质醇进行标化(防止左、右两侧不同部位取血,醛固酮被外周血稀释比例不同,标化的意义在于解决这个问题),是目前作为PA分型及判断优势分泌侧的金标准。



AVS适应人群

2014年AVS共识关于其适用人群推荐:如果考虑行肾上腺切除术,应行AVS;
以下患者可不行AVS:年龄<40岁且PA表现典型、CT扫描提示明确的单侧肾上腺腺瘤而对侧肾上腺正常;存在外科手术禁忌,例如,老年患者合并多种疾病;可疑肾上腺皮质腺癌;家族性醛固酮增多症Ⅰ(FH-Ⅰ)及FH-Ⅲ。

2016年PA诊治指南关于AVS适用人群推荐:
1. 如果外科手术可行且患者愿意,AVS可由有经验的介入医师完成来区分单双侧病变;
2. 以下患者可不经AVS而直接行单侧肾上腺切除:
年轻患者(年龄<35岁),伴有自发性低血钾、明显的醛固酮过度分泌[血浆醛固酮浓度(PAC)>30ng/L]、单侧肾上腺病变且影像学特征和CT扫描上的皮质腺瘤一致。

AVS术前准备

术前所有患者盐皮质受体阻滞剂、高剂量的阿米洛利、排钾利尿剂至少停用4周;β受体阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂等停用至少2周;
如果患者血压较高,可选用对肾素-血管紧张素系统影响较小的降压药物来控制血压,如非二氢吡啶类钙离子拮抗剂和a受体阻滞剂。低血钾可抑制醛固酮的分泌,术前纠正低血钾至正常范围。


    肾上腺静脉显影                  肾上腺静脉显影

作者:边波



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  1. 2019-08-01 jyzxjiangqin

    血压测量仪标准修订。

    0

  2. 2019-07-26 jyzxjiangqin

    血压的临床医学治疗。

    0

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