【产麻新谭】静脉注射帕洛诺司琼对剖宫产腰麻低血压的影响：一项随机对照试验

摘要

背景：本研究旨在评估静脉注射帕洛诺司琼与昂丹司琼对剖宫产产妇腰麻低血压的影响。

方法：将计划进行择期剖宫产的54名产妇随机分配到昂丹司琼组（n = 27）或帕洛诺司琼组（n = 27）。腰麻前静脉给予昂丹司琼或帕洛诺司琼，鞘内推注布比卡因和芬太尼后，静脉输注并调整适宜剂量的苯肾上腺素维持血压，直到胎儿分娩。研究的主要结果为苯肾上腺素的总剂量；次要结果是恶心或呕吐，需要补充的止吐药，低血压，心动过缓，寒战，术后24h内记录完全反应率（定义为即没有术后恶心呕吐且不需要额外止吐药物的情况）。

结果：昂丹司琼组和帕洛诺司琼组的苯肾上腺素总剂量（387.5μg versus 428.0μg , P = 0.42)）无显著差异；昂丹司琼组和帕洛诺司琼组的完全反应率在腰麻后2h（88.9% versus 100%）和术后24h（81.5% versus 88.8%）也没有显著差异；其他次要结果也没有差异。

结论：预防性使用帕洛诺司琼在减轻腰麻引起的血流动力学变化或减少苯肾上腺素需求方面，并未显示出优于昂丹司琼的效果。

前言

剖宫产是全球最常见的外科手术之一。与全身麻醉相比，椎管内麻醉有多种好处，包括术后疼痛减少、出血风险降低以及胎儿结局改善，故剖宫产手术通常首选椎管内麻醉。然而，低血压是椎管内麻醉尤其是腰麻后的常见副作用，维持腰麻期间的血流动力学稳定是麻醉医生追求的目标。

苯肾上腺素是推荐用于治疗腰麻低血压的血管活性药，但是可能导致剂量依赖性的心率和心输出量减少；另一方面，5-羟色胺3（5-HT3）受体拮抗剂已被证明可以减轻术后恶心呕吐（PONV）的发生率，以及减轻腰麻低血压和血管升压药需求，第二代的拮抗剂如帕洛诺司琼效力和作用时间均强于第一代拮抗剂如昂丹司琼，因此越来越多地用于预防PONV发生。Shin等人的研究进一步表明，第二代5-HT3受体拮抗剂在预防腰麻导致的低血压方面比第一代拮抗剂更有效。

当前指南建议在手术结束前使用昂丹司琼预防PONV，而帕洛诺司琼则建议在手术开始时使用，若为了减轻腰麻低血压，应在腰麻开始前使用5-HT3受体拮抗剂，然而，在这一特定背景下比较帕洛诺司琼和昂丹司琼疗效的临床试验却很少。该研究假设术前使用帕洛诺司琼会比昂丹司琼更能减少剖宫产腰麻期间苯肾上腺素的需求。

方法

研究纳入了54例择期剖宫产单胎妊娠的产妇（ASA II级）。排除标准包括心脑血管、肾脏、肝脏或血常规异常，体重<45kg或>100kg，急诊剖宫产，以及妊娠相关并发症如妊娠高血压、糖尿病、子痫前期、子痫和前置胎盘，产妇拒绝腰麻以及对研究药物过敏。

产妇随机分配到昂丹司琼组（n = 27）或帕洛诺司琼组（n = 27）。由对分配情况不知情的麻醉医生给予5-HT3受体拮抗剂（昂丹司琼4 mg/2 mL，帕洛诺司琼0.075 mg/1.5 mL与0.5 mL的生理盐水混合）后进行麻醉，研究严格遵循双盲。

入室后，常规对产妇进行无创血压监测、心电图、血氧饱和度监测，面罩供氧，静脉给予晶体溶液，记录基线血流动力学数据。给予实验药物10min后进行腰麻。产妇取左侧卧位，麻醉医生使用Quincke针进入L3-4或L4-5椎间隙，确认位置后，注入含有8-10 mg的0.5%重比重布比卡因和10μg芬太尼的溶液。随后，产妇在仰卧位左侧倾斜15度体位下手术，直至手术完成。

在鞘内给药后立即开始苯肾上腺素输注，速率为0.24 μg/kg/min，如果血压降至基线的80%以下，立即给予50 μg苯肾上腺素。如果血压超过基线的120%，停止输注，如果在停止输注后血压降至基线的120%以下，则重新开始输注。在观察到心动过缓（心率<55次/min）伴随低血压的情况下，给予0.5 mg阿托品。发生PONV时给予10 mg的甲氧氯普胺止吐，记录术后24h内恶心和呕吐发生情况。

主要结果

直到胎儿分娩时所用的苯肾上腺素总剂量，详细记录苯肾上腺素的持续输注和单次剂量。

次要结果

恶心或呕吐的发生率、需要额外给予的止吐药、低血压、心动过缓和寒战。完全反应（CR）被定义为在指定时间间隔内没有恶心和呕吐，且不需要额外的止吐干预，记录术后2h和24hCR。

其他结果 

为了保证结果的安全性，对使用5-HT3拮抗剂相关的任何不良反应（如头痛和心律失常等）以及新生儿出生后的Apagar评分进行了全面评估，评价其影响。所有评估都由对分配不知情的评估员进行。

样本量计算 

本研究的主要结果是苯肾上腺素的总剂量，先前研究的数据表明，昂丹司琼组的苯肾上腺素平均剂量为316.5 ± 25.9μg，在腰麻前后，第二代5-HT3拮抗剂导致的收缩压下降大约减少7%，假设将最小的临床重要差异设定为总苯肾上腺素剂量的7%，检验水准取0.05，检验效能取0.8，根据PASS11软件计算样本量为24，脱失率10%，则最终纳入27例。

统计分析

研究采用意向性分析治疗，所有随机入组的患者都被纳入分析。

对于连续变量，首先使用Shapiro-Wilk检验评估数据的正态性，符合正态分布的数据以平均值±标准差（SD）表示，t检验比较组间差异。非正态分布的数据以中位数表示，使用Mann-Whitney U检验进行分析。

收缩压采用重复测量方差分析（RM-ANOVA）来分析组间差异。对于心率采用单向Wilks' λ多变量方差分析（MANOVA）。

描述性变量以绝对数（%）表示，并根据适用情况使用χ2分析或Fisher精确检验进行分析。P值<0.05被认为具有统计学意义。所有统计分析均使用SPSS 26.0进行。

结果

共有60名产妇符合纳入标准，其中，6名产妇退出，最终共有54名产妇被分配到各组。

主要结局中，两组之间苯肾上腺素总消耗量没有差异（P = 0.42）。两组之间没有显著的血流动力学变化（表2）。对整个手术过程中SBP和HR变化的分析显示两组之间没有统计学上的显著差异（图2）。重复测量方差分析（RM-ANOVA）的结果显示两组之间没有差异。术中心动过缓的发生率没有差异（昂丹司琼组为25.9% [7/27]，帕洛诺司琼组为27.8% [15/27]；P = 0.76）。发生率低血压在两组之间没有显著差异。腰麻后2h内、术后24h内CR和ponv的发生率，在两组之间也没有显著差异（表2），两组均未出现寒战和不良事件。

讨论

研究评估了帕洛诺司琼与昂丹司琼在减少使用苯肾上腺素用于治疗腰麻低血压方面的效果。研究结果显示，两者对苯肾上腺素的需求没有差异。

腰麻后有多种机制共同导致了母体的系统血管阻力和血压在最初的1-5min内迅速波动，最关键的因素是由于怀孕期间神经系统对局麻药的敏感性增加，导致交感神经阻滞效应，使副交感神经占据优势，表现为低血压、心动过缓、恶心和呕吐。妊娠期子宫对腹主动脉的压迫进一步加剧了低血压的发生率和严重程度。低血压可能危及母亲和胎儿，因此维持最佳的血流动力学状态至关重要。

交感神经阻滞效应导致的静脉回流减少，激活左心室的机械感受器，而血清素作用于位于左心室迷走神经末梢的5-HT3受体而激活化学感受器，最终导致Bezold-Jarisch反射，这种反射造成心动过缓、心输出量减少，加剧腰麻导致的低血压。从理论上讲，5-HT3受体拮抗剂可以减轻这种反射活动，减轻血流动力学变化，减少血管活性药物的需求。

帕洛诺司琼是第二代5-HT3拮抗剂，可以独特地促进受体的内化作用，从引起受体的长期抑制，而其他5-HT3受体拮抗剂则与血清素具有竞争性拮抗作用。这种独特属性表明，帕洛诺司琼在预防腰麻引起的低血压方面具有潜在优势，与昂丹司琼相比，更强效的拮抗剂雷莫司琼能有效减少腰麻引起的低血压，因此，研究假设帕洛诺司琼可能比昂丹司琼更有效，然而研究结果表明，帕洛诺司琼组和昂丹司琼组在血流动力学变化或苯肾上腺素需求方面没有显著差异。除了苯肾上腺素的总剂量外，帕洛诺司琼组和昂丹司琼组之间在分娩时间差异计算出的平均剂量也没有统计学上的显著差异。

研究昂丹司琼组的平均剂量略高于Xiao等研究中预防低血压的预防性苯肾上腺素输注的50%有效剂量（0.24 μg/kg/min）。然而，它低于Xiao等研究中对照组的剂量（0.32 μg/kg/min），Xiao等研究中昂丹司琼组的ED50值低于该研究中帕洛诺司琼组的平均剂量,可能是因为蛛网膜下腔阻滞引起的血管舒张效应对血压的影响比5-HT3受体拮抗剂对Bezold-Jarisch反射的减弱作用更为明显。

关于5-HT3受体拮抗剂对腰麻后血流动力学变化影响仍具有争论，但预防腰麻引起的低血压并不是选择5-HT3受体拮抗剂的唯一目的。剖宫产手术后恶心和呕吐的常见原因有低血压、子宫外置、腹膜牵引、围手术期阿片类药物等，5-HT3受体拮抗剂是预防这些症状的一线治疗药物。帕洛诺司琼在腰麻清醒产妇中更有效，术前给药帕洛诺司琼预防术后恶心和呕吐（PONV）和保持腰麻后的血流动力学稳定性可能更有优势，然而该研究的结果显示两组之间PONV的发生率没有显著差异。值得注意的是，研究样本量是基于使用的苯肾上腺素剂量计算的，所有参与者都接受了包括芬太尼和昂丹司琼混合物的静脉产妇自控镇痛方案，这些变量可能影响了研究结果。

研究存在以下局限性：第一，研究未设置生理盐水对照组，实验最初的研究设计是基于昂丹司琼减轻剖宫产手术中腰麻引起的低血压的假设，因此无法直接评估5-HT3拮抗剂在与对照组相比减轻低血压方面的真正效果；第二，样本量计算中使用的标准差与实际研究结果的标准差存在差异，可能影响了最终的结果，因此，在解释临床意义时需要进一步的研究以增加统计功效；第三，未来仍需要更大样本量的来研究来验证这些效果。

结论

在接受腰麻的剖宫产产妇中，帕洛诺司琼与昂丹司琼相比，并未显示出在减轻或预防腰麻引起的低血压方面的优越疗效。

参考文献

Kim MK, Kim I, Kang H, Wi W, Park YH, Jung YH, Woo YC, Baek CW. Effect of intravenous palonosetron on hypotension induced by spinal anesthesia for cesarean p: A randomized controlled trial. PLoS One. 2024 Jun 25;19(6):e0305913.