成人肠梗阻围手术期的营养支持
2017-02-16 李世宽 肠外与肠内营养
肠梗阻（BO）是临床常见的急腹症，每1000例住院患者中至少有一例被诊断为肠梗阻。常见类型的BO易于诊断，大体治疗方法有两种，即非手术（保守）治疗和手术治疗（或非手术治疗失败后的手术治疗），其中手术治疗的围手术期处理与非手术治疗的基本措施又是一致的。众所周知，梗阻后不能经口进食，无论手术与否，患者均存在营养风险。所谓营养风险，NRS2002中的定义是“如不给予营养支持，患者出现不良临床结局的风
肠梗阻（BO）是临床常见的急腹症，每1000例住院患者中至少有一例被诊断为肠梗阻。常见类型的BO易于诊断，大体治疗方法有两种，即非手术（保守）治疗和手术治疗（或非手术治疗失败后的手术治疗），其中手术治疗的围手术期处理与非手术治疗的基本措施又是一致的。众所周知，梗阻后不能经口进食，无论手术与否，患者均存在营养风险。所谓营养风险，NRS2002中的定义是“如不给予营养支持，患者出现不良临床结局的风险”。而接受手术治疗的患者，由于全身以及肠管局部情况相对严重、或并存肿瘤、经受手术打击，且术后存在愈合需求，营养风险更高；还有一些患者术后出现感染等并发症，可使营养状态进一步恶化。因此，加强BO患者的围手术期营养筛查、评估和管理，将对其临床结局产生重要影响。合理、有效的营养支持可减少BO患者的术后并发症或降低并发症的严重程度。由于病因等的相对特殊性，儿童BO本文未予评论。
1 BO的基本概念
BO是指肠内容物不能正常通过。其中广义的“肠”是指十二指肠至直肠，狭义的“肠”的起点是指空肠。广义的“梗阻”包括机械性梗阻和非机械性梗阻。狭义的“梗阻”即机械性梗阻，亦即公众语言中的梗阻（obstruction）。非机械性梗阻实际上是一种功能性梗阻，无机械性阻塞，因肠壁平滑肌和（或）内脏神经功能障碍而表现为肠道动力的缺乏。教科书大体将其分为麻痹性、动力性和血运性梗阻三大类，非机械性梗阻严谨的专业英文说法通常是ileus而非obstruction。在欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）关于肠衰竭的定义中，无论是机械性梗阻还是动力障碍，与短肠、肠瘘和广泛小肠黏膜疾病均属于肠衰竭的范畴【1】，因此要高度重视其营养支持。
根据是否存在肠管血运障碍，可分为单纯性（simple）和复杂性（complicated）BO，后者根据其缺血、梗死或穿孔的后果又称为绞窄性（strangulated）BO。
完全性（complete）和部分性（partial）BO的含义通俗易懂。假如外科医师刻意做出部分性BO的诊断，这往往是无需手术的代名词，也提示肠道存在部分功能，具有潜在肠内营养（EN）支持的可能。对频繁发作或迁延不愈的部分性BO，外科医师通常会回避其部分性的定语修饰，而做出手术决策。
闭襻性梗阻（closed loop obstruction）是指两点钳闭的梗阻，两点间肠内容物顺行和逆行运动均受阻，包括内疝、肠扭转、嵌顿性腹壁疝、回盲瓣关闭的结肠梗阻和输入襻梗阻。开放性梗阻（open-ended obstruction）则是一点梗阻，肠内容物顺行运动受阻。假性肠梗阻（IPO）属于动力性BO，因病因复杂，手术治疗不是首选。
由于语言差异，手术后肠梗阻（POI）在中英文中的含义并不一致。英文文献中POI是指手术后胃肠蠕动的暂时性受损，因此不能耐受经口进食，这种“正常的”POI是可逆的、3d内缓解，中国医师对这种“正常的”的手术后肠麻痹不会用肠梗阻来表述。延长的（prolonged）POI是指超过预期时间的肠麻痹。与POI不同，术后早期小肠梗阻（EPSBO/ESBO）是发生于腹部手术后4周之内的机械性小肠梗阻（SBO），最常见的原因是局部粘连，其次是内疝和炎症，少见的原因包括肠套叠、肠壁或系膜血肿、植物性粪石、手术后弥漫炎症与脆弱的肠管和吻合口狭窄等，其中单条粘连带卡压导致闭襻性SBO、手术造成器官或系膜间隙导致的内疝也不少见。因此，文献报道有8%～9%的再手术率和病死率较高。再手术与否，对患者和医师均为艰难的抉择。EPSBO中有一种不应手术治疗的特殊类型，即黎介寿院士命名的“术后早期炎性（小）肠梗阻”（EPISBO）：腹部手术后早期，由于腹部手术创伤或腹腔内炎症等原因导致肠壁水肿和渗出，而形成的一种机械性与动力性同时存在的粘连性肠梗阻，这些患者通常有短期内反复手术、广泛分离肠粘连、腹膜炎、异物或坏死组织残留以及其他造成肠管浆肌层广泛受损的因素。EPISBO的治疗主要措施就是营养支持。
BO的手术方式包括开放和腹腔镜手术。内镜或影像引导下的支架或导管的腔内治疗、或经皮穿刺手术（procedure），对外科医师而言，更倾向于非手术治疗的范畴。
2 BO的病因诊断与手术决策【2】
现时代影像技术的巨大进步，是BO的诊断不再是基于病史、临床表现和X线平片等的粗略诊断，而是以临床结合CT影像为主要手段的精确诊断。由于SBO和结肠梗阻（LBO）的病因不同，其治疗策略也显著不同。CT扫描后，首先要根据扩张肠管截断位置判断是SBO还是LBO，根据扩张肠襻与瘪陷肠襻的比例，可以大体判断机械性SBO是近端空肠梗阻（高位梗阻）还是远端回肠梗阻（低位梗阻）。根据梗阻肠管的管径、是否有腹水等征象还可判断梗阻的严重程度。
对有腹部手术史的机械性SBO，粘连性SBO的诊断准确度相当高，且多数可能非手术治疗成功。尽管如此，切不可忽视其他情况的可能，即便是粘连性SBO，也有粘连带卡压导致闭襻性SBO的可能。无腹部手术史的SBO，粘连性梗阻也不少见。应该警惕的是小肠肿瘤是常见原因，要仔细阅片，观察有无肠壁异常增厚或占位、或套叠；观察有无小肠扭转、先天性内疝、腹壁疝（如股疝、闭孔疝）、肠套叠、粪石、阑尾炎等的特异性征象；观察有无腹水、气腹或肠壁积气等后果性征象。通过动态的临床表现变化、精确的CT影像和相关实验室检查，做出是否手术的决策，或对SBO的非手术治疗做出风险评估。口服或经鼻胃管（NGT）注入50～100ml泛影葡胺，X线显示24h进入结肠提示SBO缓解。因为泛影葡胺高渗性也可促进缓解，若24h未进入结肠，则考虑为完全性肠梗阻，需要手术治疗【3】。对病因不确定的机械性SBO，手术治疗的风险远低于非手术治疗延误病情的风险。另外，不应仅根据排气或排出少量结肠内积粪做出梗阻缓解或部分梗阻的结论。
对于LBO，粘连因素几乎不可能成为其病因。常见的病因是原发性结直肠恶性肿瘤，其次继发性肿瘤（如卵巢癌浸润）和乙状结肠扭转等，大多可通过占位或肠壁的不规则增厚CT影像做出初步诊断。疑似结直肠肿瘤的患者，若病情允许，可行结肠镜检查以明确诊断。观察CT影像中结肠内容物的性质也可间接判断梗阻的性质，绝大多数结直肠肿瘤导致的梗阻，结肠内容物为水样稀便。若急性LBO，则以结肠胀气为主要表现者，提示急性结肠假性梗阻（ACPO）。若显示结肠内大量积粪或局部粪块，提示便秘或粪块嵌塞导致的LBO可能性大，再结合病史和临床表现，一般就会做出非手术治疗的决策。
非机械性梗阻则不同于常见类型的BO，表现为肠鸣音减少、减弱或消失，多继发于某些疾病或与其相关，如麻痹性梗阻可继发于消化道穿孔等腹腔严重感染性疾病。而消化道穿孔易于诊断，其继发的BO常为原发病的表现而忽略、或因及时手术而未显现，诊治延误、非手术治疗失败或出现腹腔内高压时才被重视。
IPO导致的动力性梗阻以及急性肠系膜缺血（AMI）导致的血运性梗阻，从CT影像学上全面巡视肠管，通常看不到机械性梗阻陡然截断的梗阻部位。不同类型的AMI、不同的肠管血供状态、全身和腹部表现不一，有经验的外科或急诊科医师通常会结合病史、症状和体征、CT影像以及实验室检查做出初步疑诊，然后通过增强CT、CT血管成像术（CTA）或数字减影血管造影（DSA）影像做出明确诊断或排除诊断，并根据预测的肠管血供状态做出药物、手术或血管内介入治疗的决策。
EPISBO的CT影像则显示小肠轻-中度扩张，管径鲜有超过4cm者，肠壁水肿增厚，腹膜和系膜因炎性反应和渗出而CT值升高。
对BO治疗的最终临床结局，营养支持只是辅助性因素。BO的病因、疾病的严重程度以及患者本身因素（如高龄、并发症）、并由此做出及时、合理和有效的治疗决策才是降低病死率和并发症的决定因素。
3 BO的体液状态评估与营养风险筛查
胃肠道是摄取营养素维持生存的自然途径。当BO发生后，营养摄入途径受阻、富含营养物质的消化液因呕吐丢失或积存肠腔，必然造成营养不足。然而，干预之初优于营养考量的首先应是体液状态（水和电解质也是广义的营养素）。
除了上述的呕吐物或肠腔积液，肠壁或组织间隙水肿、腹水渗出液造成体液丢失。根据BO持续时间的长短、部位高低和严重程度的不同，患者可出现不同程度的低血容量（或称缺水）、钠、钾、镁等主要阳性离子的缺乏。较高位置梗阻，可因呕吐丢失胃酸出现碱血症。部分患者可因碱性肠液丢失或各种因素导致的组织低灌注，出现酸血症或代谢性酸中毒。少数患者甚至可出现肾功能不全、休克等器官功能障碍。
因此，接诊BO患者之后，外科医师要通过询问病史、病程、急性下降的体重、尿量、动脉血气分析和肾功能等实验室检查，评估患者是否存在低血容量、电解质紊乱和酸碱失衡，然后快速补液，补充血容量、纠正电解质紊乱和酸碱失衡（或维持其平衡），禁食8～12h之后糖原耗尽。此时，应适当输注含糖晶体液（50～100g/d葡萄糖），以减少饥饿性酮症，争取在48h内使体液状态达到平衡和稳定。对肾前性肾功不全、休克、闭襻性梗阻或AMI导致的所谓“绞窄性肠梗阻”、或并发肠穿孔或肠坏死的BO，要迅速给予液体复苏。在6～12h之内或手术之前将血压、血钾、乳酸和pH等指标到达相对安全水平，以防围手术期心跳骤停等情况发生。
在体液状态平衡且病情稳定之后，对决定非手术治疗、动态观察或计划性急症手术（scheduled emergency surgery）的患者，才有必要评估营养状态或筛查营养风险。根据ESPEN，营养不足的特点是体重降低和机体组成变化，后者表现为体脂和瘦肉组织丢失；满足至少一项以下条件即有严重营养风险：6个月内体重丢失＞10%～15%，BMI＜18.5，SGA为C级或NRS2002≥3分，血清白蛋白（ALB）＜30g/L（无肝肾功能障碍证据）【4】。其中，最常用的营养风险筛查工具是NRS2002。BO患者1周不能进食即得3分，若为肿瘤性梗阻，且拟接受腹部大手术，评分更高。因此，无论手术与否，大多数BO患者均存在重度营养风险，应加强营养管理。根据营养不足的严重程度、是否手术和手术的方式制订营养支持计划。
编者按：营养筛查工具包括营养风险筛查工具、营养不良（不足）筛查工具；NRS2002为营养风险的筛查工具，用于筛查营养风险，直接以临床结局（转归）为观察终点；MUST、MNA、SGA为营养不良（不足）的筛查工具，用于筛查营养不良（不足）的风险；营养风险并非发生营养不良（不足）的风险。2003年《ESPEN营养筛查指南》、2006年和2008年中华医学会肠外肠内营养学分会《临床诊疗指南：肠外肠内营养学分册》、2015年《营养不良诊断标准：ESPEN共识声明》将MUST、NRS-2002、MNA、SGA均列为营养筛查工具；2011年《ASPEN临床指南：成人营养筛查、评定与干预》将MUST、NRS2002列为营养筛查工具，将MNA、SGA列为营养评定工具，对此尚存分歧和争议。
4 BO患者的术前营养支持
对紧急手术或预定48h内手术的BO患者，无需考虑术前营养支持。对非手术治疗和拟实施一段术前准备的患者，可实施肠外营养（PN）支持，以改善患者的营养状态，一般在补液后48h开始。未经补液即PN支持者，易出现低钾血症，因为PN之前的正常血钾水平可能是细胞代偿或酸血症的结果，实施PN后血浆钾离子进入细胞内用于合成代谢而出现低钾血症。对外院转入的长时间非手术治疗的BO患者，要询问其补液或PN史、检测其血电解质、磷和维生素水平，以防再喂食综合征（refeeding syndrome）的发生。理想的PN支持至少要达到7d，由于无法预测梗阻何时（自行或手术）缓解，不必拘泥PN的时限，并且缓解后一段时间之内进食或EN受限，术后可能仍需接受一段时间的PN支持。PN液体量的计算除了每天维持量（25～30ml/kg/d）还要考虑到胃肠减压等途径的丢失量；热量20～30kcal/kg/d，氮供给量0.15～0.2g/kg/d，热氮比100～150∶1为宜；PN应以全合一的形式通过外周静脉输注为主。
5 BO患者的术后营养支持
BO的病因各异、病情轻重缓解不一、手术方式也迥乎不同。对高危患者，术中应考虑是否建立必要的EN途径，如在小肠吻合口、旷置小肠（近端造口）远端小肠留置造口管；大量小肠切除术后并发短肠综合征（SBS），术后可能需要长期EN支持者，可行胃造口术，以避免术后长期经鼻管饲造成的鼻咽部不适感；拟术后EN支持者，术前留置的NGT在术后用作EN途径。EN符合生理、简单易用、价格便宜，在维护肠道黏膜屏障功能、促进组织愈合、降低感染并发症具有优势，大手术后EN支持已成共识。BO患者肠内容物较长时间积聚肠腔，细菌过度生长，细菌和内毒素易位增多。梗阻解除后，及早恢复EN对肠道以及全身康复、预防并发症具有重要意义。
由于麻醉和手术创伤导致的应激，术中和术后当天均不应给予各种形式的营养支持。即使手术解除梗阻，胃肠道的形态和功能均达不到择期手术患者的状态。因此，BO患者手术后进食或EN的时间均应适当延后。部分危重的BO患者，因紧急手术，术前准备难以充分、术后仍存在血液动力学不稳定或器官功能障碍，仍应以液体复苏、维持电解质和酸碱平衡为主，营养支持也应延后。EN实施的时机要根据BO患者梗阻的时间和部位、疾病的严重程度和术中情况等多种因素决定。对患病后早期诊断、及时手术者，即使内疝等高风险患者，假设没有血运障碍、无肠管切除吻合，术后可及早经口进食，甚至不需要EN支持；对肠造口的患者，造口排气或排便即可进食或给予EN；对实施肠切除和（或）肠吻合的患者，进食或吻合口近端的EN开始时间由术者根据吻合风险来决定。总体而言，EN实施与否或开始时机，应以胃和小肠功能恢复为依据。回盲瓣功能良好的结肠梗阻，其小肠功能无受损，术后可与普通腹部择期手术一样早期实施EN。AMI患者术后存活肠管由于缺血-再灌注或仍存在缺血风险，过早的EN可增加肠管血运要求而导致相对缺血。因此，禁食和PN使肠管休息是明智之举。
食物是天然的EN，手术后全身肠管情况恢复良好的患者可早期进食，由清流质饮食逐步过渡至普通饭。在流质饮食阶段，摄入营养量不足和营养素组分也不尽合理，口服营养补充（ONS）是重要的EN方式。梗阻时间长、肠壁高度水肿、或术后仍腹腔高压的患者，肠管蠕动弱、吸收差，一般需要PN支持，EN途径应采取管饲。多数BO患者留置了NGT用于胃肠减压，术后可作为管饲途径。由于胃功能通常于术后24～48h恢复（晚于小肠的12～24h，早于结肠的48～72h），因此，虽然管饲开始时间不必考虑肛门排气时间，但建议48h后开始，并且要每天监测胃潴留量。当胃潴留量＜200ml时，即可实施EN。管饲过程中注意保持半卧位或半坐位，以防呕吐和误吸；若胃排空障碍或梗阻未完全缓解，可随时终止管饲改为胃肠减压。留置空肠造口管者则相对安全，且无鼻咽刺激不适感。
与一般择期手术不同，梗阻解除后的肠管蠕动、消化和吸收功能较差，EN制剂首选预消化的短肽类产品，如百普力，原液或稀释后导管注入，泵速为20ml/h起步，逐日加速。一旦出现腹痛、腹胀或呕吐，无论与EN有无关系均应暂停，观察以策安全。无管饲途径的患者，ONS是营养支持的选项之一，由于短肽类营养素口感不佳，通常选用粉剂整蛋白营养素，在进清流质饮食之后即可口服补充。总之，不仅价格便宜和简单易行，EN避免了PN导致的感染、淤胆、导管并发症，还避免了过多的液体负荷，对合并感染、潜在感染风险、潜在愈合风险、老年或心肺功能障碍的患者更具优势。
如前所述，由于多数BO患者术后早期胃肠道功能较差，流质饮食以及EN提供的热量和蛋白质不能满足患者需求，PN可作为重要的补充途径。部分患者术后早期存在肠管潜在缺血或肠功能恢复延迟，EN禁忌，PN仍是维持患者营养状态、改善结局的重要手段。术后近期，患者处于应激状态，体内促分解代谢激素如胰高血糖素、儿茶酚胺和皮质激素等分泌增多，蛋白质分解和糖异生增加，血糖升高，组织利用葡萄糖受限，出现胰岛素抵抗，PN供给的热量不宜过多，尤其不必拘泥糖脂比、适当降低葡萄糖的比例。糖尿病患者糖的利用障碍、易发生高糖血症。无论患者是否合并糖尿病，均应检测血糖水平，通过给予外源性胰岛素将血糖控制在10mmol/L以下。
现今PN制剂的进步，可显著降低PN的不良反应，如橄榄油脂肪乳和结构脂肪乳可避免大豆脂肪乳的促炎反应，添加鱼油脂肪乳的营养制剂可减轻炎性反应，并减少感染并发症。尽管谷氨酰胺在危重症患者中的应用存在争议，但对黏膜屏障明显受损的梗阻肠管，具有机制上的正性作用。
6 BO术后并发症的营养支持
与营养相关的BO术后并发症包括再梗阻、手术部位或其他部位感染、肠漏/瘘和SBS等，一旦发生，可导致营养不足，同时继续的营养支持又是处理该并发症的必要手段。
某些BO本不应手术，如IPO和EPISBO，假设实施了手术就会面临梗阻无法缓解的困局。若粘连性SBO术中发现小肠广泛、致密、非膜性粘连（通常既往有一次或多次腹部手术史）或术中诊断腹茧症，分离粘连时浆膜和腹膜广泛受损，术后再次出现粘连性SBO或EPISBO的概率较高（术中预防措施包括：不出现SBS的前提下的受损小肠切除和小肠内支撑排列术）。再梗阻后即应给予PN支持，在梗阻缓解之后逐步向EN过渡。
作为急症和污染性手术，BO手术感染率高于一般择期手术。患者出现感染后，在严重应激状态下，蛋白质分解仍高于合成，对热量和蛋白质的需求增加，应当增加蛋白质或氨基酸的摄入。尽管如此，热量摄入亦不宜超过35kcal/kg/d，首选EN途径。在EN或PN中添加ω-3脂肪酸和谷氨酰胺等免疫增强剂，对控制感染和促进愈合可能有益。
肠瘘患者不仅合并感染，而且还存在不同程度的消化液丢失，对机体的营养状态造成较大损害。治疗方面首先引流通畅、控制感染，应用生长抑素抑制消化液丢失（实际上也是营养素的丢失）。早期通过补液和PN维持体液的平衡和改善营养状态，尽早建立肠内途径实施EN支持。对于十二指肠或高位小肠瘘，若能通过鼻空肠管或造口管越过瘘口远侧给予EN支持，将可减少最终停用PN。对暴露于腹壁的唇状小肠瘘，可经瘘口向远侧肠管置管实施EN。对低位小肠瘘或结肠瘘，尽管EN或可增加消化液丢失，但鉴于EN带来的益处与长期PN带来的淤胆等并发症，仍予推荐。另外，可收集十二指肠或空肠瘘引流的消化液过滤后回输，有利于减少体液和营养素的丢失，并促进EN制剂的消化吸收。由于肠瘘患者富含蛋白质的消化液丢失导致的营养不足、愈合对营养的较大需求以及EN应用的受限或供给不足，PN仍是肠瘘治疗的重要营养支持手段。
SBS的结局取决于剩余小肠的长度、是否保留回盲瓣、是否造口等诸多因素，并存在较大个体差异。SBS的治疗目标是能进食固态食物、脱离或减少营养支持。肠康复治疗的核心就是营养支持，在以腹泻为特点的术后早期，以补液和PN支持为主，应量出而入，补充充分的液体、热量和蛋白质。小肠切除术后48h即可发生剩余小肠的适应性变化，包括绒毛细胞增生、隐窝深度增加、小肠刷状酶活性增强，在通过抑制肠蠕动药物等腹泻缓解之后，即应持续管饲EN，营养素与肠黏膜上皮细胞接触、刺激胃肠激素分泌，促进肠道代偿。有研究表明，营养素分子结构越复杂、浓度越高，对肠道的刺激作用越显著，营养素应尽快从短肽类过渡至整蛋白配方。ESPEN甚至建议术后早期进食，含膳食纤维营养素在结肠细菌发酵分解后产生短链脂肪酸，可刺激结肠的黏膜生长和细胞增殖，也可增加粪便容积，具有抗腹泻作用。但EN和进食均以不腹泻或可接受的腹泻为前提。在EN供给不足或超短型SBS患者仍需PN支持，不仅要宏量营养素配比合理，而且要注意微量营养素的补充，及时发现并处理长期PN导致的肝脂肪变性、胆汁淤积和导管感染等并发症【5】。
总之，由于不能进食和其他消耗性因素，BO患者具有较高的营养风险，加强其围手术期营养风险的筛查、评估，根据不同病情，并做出合理的手术与营养支持决策，对改善BO患者的临床结局具有重要意义。
原始出处：
Pironi L, Arends J, Baxter J, et al. ESPEN endorsed recommendations. Definition and classification of intestinal failure in adults. Clin Nutr. 2015;34(2):171-180.Gore RM, Silvers RI, Thakrar KH, et al. Bowel obstruction. Radiol Clin N Am. 2015;53(6):1225-1240
作者：李世宽
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