JAMA：脓毒性休克诊断和治疗进展

休克是伴有组织灌注不充分的、危及生命的循环衰竭1。典型的表现是低血压(≤90mmHg)或者低平均动脉压(≤65mmHg)，并伴有低灌注的临床体征。人们既往将休克归因于对损伤的一种神经学反应，是针对循环而作出的血管舒缩变化，或者是由失血引起2。20世纪中期以前，布莱洛克和韦尔将休克分成不同的类型：心源性休克、梗阻性休克、低血容量性休克或血管源性休克3，4。虽然这些分类对于教学概念是有价值的，但是，休克的诊断远比此复杂得多。我们综述的重点是脓毒性休克，脓毒性休克是非心源性休克的最常见原因，在同一时期，有几种布莱洛克和韦尔的生理学分类5。美国每年发生脓毒性休克的患者逾23万人，每年有超过4万人死于脓毒性休克。最近一篇关于疾病负担的文章显示，脓毒性休克的主要危险因素(例如，感染)是每年因过早死亡而致健康生命年丧失的第五大主要原因6。鉴于脓毒性休克的公共健康负担，我们评价了自2010年1月到2015年6月有关脓毒性休克诊断、治疗及不确定领域方面的进展。

方法

我们采用了特定的检索策略，对2010年到2015年期间的美国国立医学图书馆的MEDLINE数据库以及科克伦(Cochrane)系统综述的数据库进行了评价。我们在初级检索中使用了休克、脓毒性休克、诊断和治疗等名词。在电子附录中，我们为系统性综述回顾以及荟萃分析图表提供检索字符串和首选报告条目(附录)。我们将文章限制在仅以英文报告的、研究对象为成人(年龄≥18岁)的数据。我们所筛查的文章发表于2010年1月至2015年6月期间，剔出了观点文章、评论、病例分析和队列研究，重点关注随机临床试验(RCTs)、荟萃分析、系统评价以及临床实践指南。在筛查了8329个题目和摘要后，我们检出了较多的全文综述，随后，我们对生成的附加参考文献进行了人工审核。总共对181篇文章进行了人工审核，其中35篇包含有相关的内容(附录中的e图)。我们仅仅选择了被认为可以为脓毒症诊断和治疗提供重要进展的文章。考虑到这些文章中存有偏倚，我们将文章中有争议的证据定义归类为不确定的领域。我们采用美国心脏学会推荐的分类标准，对证据的质量进行分级(A级为来自大规模RCTs的数据;B级为来自较少的、较小规模RCTs的数据，对非随机研究的详细分析，或者观察性注册研究;C级为专家共识)。

结果

诊断方面的主要进展

休克诊断的概念构架有多个方面，包括对病因学和临床特点的初始评价，对主要血流动力学表现的评估，以及对细胞生物学变化和局部组织损伤程度的考虑。对这些方面的主要进展以及不确定领域(表1)将进行讨论。

初始评估

在临床中，医师首先要问：“这例患者是否有休克?”脓毒性休克的共识指南在诊断的核心要素方面是一致的，包括疑似或者明确的、伴有低血压以及组织低灌注证据(例如，少尿，精神状态改变，周围组织灌注不良，或高乳酸血症)的感染10，11。但是，在不同的休克定义中，对充分的液体复苏的需求、不使用血管加压药或血压的临界值有所不同。实际上，近期的欧洲重症监护医学学会(ESICM)共识声明建议，在没有低血压的情况下，也可以有休克。休克的临床诊断没有参考标准。当然，观察性的研究报告，不同的休克特点组合，其死亡率从29%至46%不等。

如果发生了休克，临床医师应通过询问“刚刚发生了什么情况?”来判定引起休克的原因，此类临床危险因素可用来指导即刻干预措施的实施。虽然严重感染可能显而易见，但常常也难以识别。在我们所评价研究的发表期间，我们发现，用于诊断脓毒性休克感染的常规临床手段并未发生变化。但人们目前正在对许多生物学标记物及不依赖血培养的分子诊断技术进行研究，这些技术将有助于我们区分无菌性炎症和感染14。

应对休克的主要生理学表现进行评估，虽然这些表现不太可能简单与布莱洛克和韦尔体系一致。例如，高达30%的脓毒性休克病例会有心肌抑制5。有必要及时对驱动休克状态出现的相关机制进行评估，因为患者在接受护理和即刻疗法治疗之前出现的延误，将使病情进展的表现更为复杂。

用于诊断脓毒性休克的血流动力学监测

临床医师借助血流动力学监测设备，可以使患者在发生脓毒性休克时的主要生理学表现一目了然。这些监测设备的临床价值可由设备、与设备链接的流程或流程的静态/动态目标(附录中的表1)而定。同样，关于这些设备的作用，目前不仅尚未达成共识，而且存在相当大的争议。

有创血流动力学监测

数十年前，休克患者的标准监护包括诸如肺动脉导管(PAC)或者连续性中心静脉氧饱和度(ScvO2)导管等有创设备。PAC能够估算心输出量，检测混合静脉血氧饱和度，还能获得其他参数，从而帮助临床医师细化休克的病因，并可能对患者的转归产生影响。2013年发表了一项纳入2923例普通重症监护室(ICU)患者(未报告休克患者的比例)的科克伦评价，该评价结果显示，应用PAC与未应用PAC相比，患者的死亡率无差异15。有研究者对纳入774例急性呼吸窘迫综合征患者的补液和导管治疗试验进行了二次分析，结果显示，在这些患中，有40%的患者发生休克，分析结果还确认，PAC增加了住院费用，而死亡率没有变化16。连续性ScvO2导管是PAC的一个替代方法，但在最近的一项检测脓毒性休克复苏情况的随机对照试验中，研究者发现，该技术在乳酸清除方面没有优势(表2)17。共识建议反对在休克的常规处理中给患者置入PAC，并建议仅将其用于少数有右心室功能障碍或严重呼吸窘迫综合征的病例12。同时，美国在过去的15年内，PAC的应用已大幅减少22。

无创血流动力学监测

采用诸如动脉脉搏曲线分析或聚焦超声心动图等微创或无创技术，可进一步阐明休克的生理学基础。采用校准的脉搏曲线分析，可以连续获得心输出量、每搏输出量和脉压变异的估算值，还可以获取其他参数。在一项试验中，研究者将3个ICU中的388例血流动力学不稳定患者随机分为采用微创血流动力学设备监测24小时组和常规护理组22。未将任何方案与设备关联，6小时的消除血流动力学不稳定或死亡率方面，干预组与常规组没有差异。两项小规模随机试验的结果也显示，脉搏曲线形分析指导的治疗与其他治疗策略相比，28天死亡率及至休克消除的时间均无差异18，19。一些研究者目前正在进行研究，对采用无创技术估算值与脓毒性休克液体复苏方案相关联的每搏输出量变化效果进行检验24。近期一篇系统评价发现，在接受高危外科手术的患者中，采用脉搏曲线分析技术，确实能给血流动力学的优化带来益处25。对于手术室外的休克患者，脉搏曲线分析技术的应用受到需要进行控制性机械通气、有适当的动脉压力波形以及没有心律失常等因素的限制。对于无法辨别的患者，聚焦超声检查技术有助于中央型血流动力学(变化)以及休克病因的识别。该技术可显示左、右心腔的大小和收缩力，心包积液，下腔静脉直径以及提示存在血容量不足的萎陷。至此文发表时，我们的检索显示，尚没有设计严格的、将超声心动图影响脓毒性休克中患者转归设计为研究重点的随机临床试验。然而，近期的指南和共识声明建议，将聚焦超声检查作为初始评估脓毒性休克患者血流动力学不稳定的最佳临床措施(表2)7，12。

组织损伤标志物

反映局部组织损伤的全身性标志物，能提示休克时器官是否处于应激状态，包括血乳酸水平，碱缺失，近红外光谱学检查显示的组织氧饱和度，或者不同的微循环变化。这些检测不仅可以细化临床诊断，还可以作为休克治疗优化阶段与稳定阶段的目标(表2)26。目前，2001年ESICM/SCCM(危重病医学学会)共识的脓毒性休克定义并不包括乳酸水平，但是，2014年的ESICM循环性休克共识专家委员会提到了该指标10，12。尽管如此，连续性乳酸检测在临床实践中仍被广泛应用27，然而，该指标用于诊断休克的特定临界值以及监测作用目前仍不清楚。一项在4个ICU进行的开放标签随机对照临床试验对一个方案进行了检验，该方案除了复苏指南的建议以外，还将目标设为乳酸水平每2小时降低20%。研究者发现，仅一个次要转归ICU住院时间显著缩短，而且只包括了少量的休克患者(19%)20。在我们所评价研究的发表期间，有关近红外光谱学或组织氧饱和度在脓毒性休克状态诊断或管理方面应用的评价，尚未在转归被设计为患者为中心的临床试验中进行。

不确定的领域

从生物学的角度来讲，休克的定义或临界点并不完美，而指南、质量改进和试验的纳入应有一个一致的定义，该定义应在敏感性和特异性之间应维持平衡(框)。并非所有休克患者都有典型的临床表现，处于休克临界状态的患者可能与有明显临床表现的患者一样重要。例如，动脉压正常和高乳酸血症患者的转归可能与有休克表现者相似28，但是，高乳酸血症既可能是由缺氧引起的微循环低灌注、缘于炎症反应的大量糖酵解，也可能是乳酸清除受损28，29。

缩写：ICU是指重症监护室;NA是指没有可用的数据;PAC是指肺动脉导管;RCT是指随机临床试验;ScvO2是指连续中心静脉氧饱和度导管。

a采用美国心脏学会的分类建议，对证据等级进行评估。A级是指数据来自许多大规模RCTs;B级是指数据来自较少的、规模较小的RCTs，以及对非随机研究进行仔细分析，或观察性注册研究;C级是指专家共识

此外，宿主对休克的反应也很复杂，在局部和全身水平，既有致炎反应又有抗炎反应30。可以采用生物表型对病例进一步确认，这是这均未被普遍接受。一些候选方法包括免疫表型分型、全基因组表达图谱或临床代谢组学模式31-33。第三，在治疗的不同阶段，均需要有休克共识定义(例如，从院前到急诊科，再到ICU)。由于每个医疗机构的主要试验，均采用了不同的乳酸和休克标准，从而使最佳治疗存在不确定性。

原始出处：

Seymour CW, Rosengart MR. Septic Shock: Advances in Diagnosis and Treatment. JAMA. 2015 Aug 18;314(7):708-17