问诊分析：两肺至少8处结节，左侧切了右侧仍有，有的位置还尴尬，纠结！

前言：临床上碰到越来越多多发的肺结节，而且只要是磨玻璃密度的，随访过仍在的，基本上多是肿瘤范畴的。这时候结友所看诊的医生对肺结节的了解与理解不同，诊疗观点理念不同直接会关系到“事实”上的合理与否。在目前混乱局面中，指南的框架过于笼统、缺乏可操作性，所以真的是靠运气。有的切早了、有的切多了、有的切得不够、有的延误了、有的过度了、有的重要的没切次要的切了、也有主病灶切了次病灶短期又进展了……。《叶建明说结节》坚持日更科普与分享，最主要的想法是在这混乱的肺结节诊疗现状中，传递更多我们自认为正确的理念与观点，希望结友们更加了解肺结节、更加更改对待肺结节、更加合理选择干预时机与干预方式，能花更少的钱、开更微创的刀、有更好的生活质量！不管能带来多少改变，呼吁呐喊以及不断的重复，总会有志同道和的同仁，也会有认可我们理念的人，从而真正帮助到这部分结友。所以也希望认为我们说的有道理、写的有有看头的朋友将此公众号转发扩散，从而惠及更多朋友。今天分享的病例又是多原发肺癌，以磨玻璃结节为表现，左侧已经手术过，右侧仍有多处，临床该如何决策？非常纠结！

病史信息：

基本信息： 女性 58岁。

主诉：发现肺结节4年，复诊。

现病史：

患者2019年体检发现多发肺结节左肺大的1.1Cm，2021年体检大的1.1Cm，2023年2月份大的1.8x1.3Cm，2023年3月微创手术，为进一步治疗，特来咨询。

希望获得的帮助：

请叶主任看下术前的实性占比是多少？术后左右肺各有几个在什么位置，术后有没变化，有没实性成份，需要继续观察？还是需要干预？如需干预怎么处理？如手术用什么方式切？主癌是哪个？

术前影像展示与分析：

病灶1：左肺尖磨玻璃结节，轮廓清，有微小血管征，实性成分不是很明显，贴边处有略高密度成分。考虑原位癌或微浸润性腺癌可能性大。

病灶2：左上叶磨玻璃结节了，密度较淡，但感觉不太清爽，灶内有点状偏高密度，像微浸润性腺癌些。

病灶3：左上叶磨玻璃小结节，中间有点状高密度，考虑原位癌可能性大。中间是血管穿行，所以微浸润性腺癌也不能除外。

病灶4：密度较淡，但轮廓清，瘤肺边界清楚，也有血管进入与穿行。考虑微浸润性腺癌或浸润性腺癌贴壁为主型。

病灶5：左上叶微小结节，肺泡上皮增生或不典型增生可能性大。

病灶6：右肺淡磨玻璃密度微小结节，考虑肺泡上皮增生可能性大。

病灶7：右下叶淡磨玻璃结节，有微小血管征，轮廓清，以不典型增生可能性大，不能除外原位癌。

病灶8：右上叶磨玻璃结节伴空泡征，考虑原位癌可能性大，但局部密度显得略高，微浸润性腺癌或浸润性腺癌也是可能的，当然不管是什么，目前风险应该都不算高，再随访下应该关系不大。

左侧手术病理：

结友在某医院做了左上叶联合亚段切除，病理如下：

共有4处病灶取了病理，分别是：1、浸润性腺癌（50%腺泡、40%乳头、10%贴壁）；2、浸润性腺癌（60%腺泡型、30%乳头型、10%贴壁型）；3、浸润性腺癌（腺泡为主型）；4、浸润性腺癌（腺包为主型）。感觉怎么都已经是浸润性癌了？所以呀，还是病理才是金标准，影像毕竟只是影像而已。当然亚型不同，所以是多原发癌无疑。

术后复查情况：

上图是左上叶术后区域。

右侧三处病灶与前相仿。

我的回复：

术前的影像上，左上叶多处均是磨玻璃结节，但无显著实性成分，切了应该就是治愈，不需要后续辅助治疗的。术后的影像上，蓝色圈起来的是手术区域；红色圈起来的是主要的病灶，因为它的密度最高，有中间空洞，考虑原位癌可能性大点，也不能除外微浸润性腺癌，但对比并无明显进展，因为是多发结节，所以相对要保守点，先随访；桔色圈起来的密度较红色的低，考虑不典型增生可能性大点，风险相对较红色的更小；黄色圈起来的密度更低，以肺泡上皮增生可能性大，当然多年后进展也可能成为不典型增生或原位癌。目前我的建议是先随访就行了，半年复查一次薄层CT就好，过于积极干预一是没有必要，二是也弄不光的，左侧切了多处，右侧还有多处，即使右侧现在可见的都切了，后续随访中还会查出新的，这种可能性是很大的。以后或要干预切除，红色的可上叶后段切除，中叶的可楔形切除，桔色的要联合亚段切除或到时候考虑消融等其他治疗措施也可。意见供参考!

感悟：

肺多发结节是多原发早期肺癌的，其处理一是不同医生把握的差别非常大，包括干预时机以及干预手段。二是追求一网打尽可能不会是合理的思路，因为病因不明、发展速度不一、发展阶段不同。所以如何针对多发结节进行临床决策非常值得大家思考。此例的左侧病灶非常成功的进行了联合亚段切除，但实际上对于这类早期的以磨玻璃结节为表现，而且较为集中于左上叶上部的病灶，个人总觉得若只行楔形切除，不用去解剖游离亚段或段支气管、血管，简化手术措施，效果肯定是没有两样的。当然后续右侧的处理也是在随访进展后要综合利弊、权衡后决定干预的方式，以求对病人如何最为有益。