病例分享：这种磨玻璃结节虽然纯，但还是切了算了！

前言：肺结节的手术时机选择，我们反复讲。总体来说纯磨可以观察随访，其观察窗口期长；混合磨玻璃密度的相对风险较高，如果随访或消炎不好转，可以考虑手术；实性结节若恶性征象明显，则风险最高，不太典型的则谨慎随访对比再定。但有一类纯磨，其实仍可考虑手术切了算了的，那就是：随访持续存在、孤立性并伴血管征的纯磨玻璃结节，位置在肺外周能楔形切除的。因为这类病灶一是基本上恶性，大概率微浸润性腺癌；二是单孔楔形切除方便快捷、恢复佳、手术风险小；三是有血管进入，即使随访也相对来说不会太长时间仍得干预；四是随访过数年，仍孤立性的话，再长新的病灶的概率相对会小点。

病史信息：

患者女性，47岁，发现左上叶磨玻璃结节2年，没有呼吸道症状，定期复查随访。

影像展示与分析：

先看薄层影像：

病灶出现，纯磨玻璃密度

轮廓清，边缘相对平直，分叶不明显

似有微小血管进入

微血管征是有的

影像初判断：

从薄层CT上看，此灶由于轮廓与边界清，密度纯，虽有血管征，但血管纤细，性质来说，考虑应该是肿瘤范畴的，更符合不典型增生的密度。鉴于密度低，血管征细，没有明显实性成分，再随访关系也不大的。

靶重建图像：

病灶内部有小空泡征，邻近血管有血管弯征，并发出小血管进入病灶。整体轮廓与边界均清楚。

多个方向有不同血管进入，而且进入的血管有异常增粗，不是从发出的位置向远处越来越细，而是进入病灶处反而略粗。灶内有小空泡征。边界与轮廓清楚。

密度稍不均，有浅分叶征。

月牙铲征或分叶征均明显，轮廓清。

密度不均，表面欠平，似有毛刺征。

影像再考虑及临床决策：

从靶扫描的图像上看，恶性的程度较薄层平扫显得更厉害点，这种密度与恶性影像特征加在一起，更符合微浸润性腺癌的表现。这样的话是否手术主要基于能否楔形切除。如果能楔形切除，单孔胸腔镜下局部切了是利大于弊的；若是要切较大的肺段或肺叶切除，那是弊大于利，而该继续随访到风险增大再考虑干预为妥。杭州市肿瘤医院肺癌多学科一体化门诊不同专业医生共同阅片讨论后，认为这个部分并不一定要左上前段切除或固有段切除，术前介入科予以定位后能够争取单孔胸腔镜下楔形切除。所以建议结友考虑手术为宜，当然若仍对手术比较抗拒，再半年随访也是可行的。

最后结果：

结友最后选择胸腔镜微创手术。术前我们请介入科陶志刚主任予以医用胶定位：

红色箭头示病灶，绿色箭头示医用胶。

胸外科手术团队为其进行了单孔胸腔镜下左肺上叶部分切除术，手术顺利，术后恢复又好又快。下面是手术标本：

切面灰白，质稍硬，没有包膜。

病理报告示：微浸润性腺癌，胸膜未累及，切缘阴性。Ki67占5%阳性。我们没有为其进行淋巴结采样或清扫。

感悟：

这个病例其实位置不是很靠周围，许多医生容易选择肺段切除，甚至也不除外有些医生会选择更大范畴的固有段切除。前些天有位结友在群里说，他的病灶是磨玻璃，在边缘部位，先楔形切除，术中报微浸润性腺癌，结果医生进一步为他切了肺叶。所以现在仍有些同道观念没有与时俱进，仍死守传统肺癌的指南意见，居然微浸润性腺癌也选择肺叶切除，这是非常可惜的。此外，这个病例其实医生再用点心，定位到纵隔侧，如本文中所截的图那样，仍是可以楔形切除的，这对于患者来说，那是相当有益的。楔形切除即治愈、费用低、创伤小、恢复快、肺功能影响小。