一、病史简介
男性, 67 岁,浙江人,2021-05-14入中山医院感染病科。
主诉:咳嗽咳痰伴反复发热6月,加重1月。
现病史:
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2020-10中旬 患者无诱因出现咳嗽咳黄痰,无痰中带血,10-27出现发热,Tmax 39℃,于当地医院查WBC 6.86*10^9/L,N 79.2%,CRP 188mg/L,胸部CT:右肺下叶炎症,左肺下叶类圆形等密度影。予以哌拉西林他唑巴坦4.5g q8h+左氧氟沙星0.5g qd抗感染治疗,体温平,咳嗽稍好转,11-10复查CRP 4mg/L, 胸部CT:右肺下叶炎症,较10-27 片略吸收;11-12 改口服左氧氟沙星出院。2020-12 再次出现咳嗽咳白痰,未就诊。
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2021-03-26 咳嗽加重,伴咳黄痰、胸闷气促。03-29出现发热,Tmax 39.5℃,至上级医院测血压 82/50mmHg,查 WBC 15.8*10^9/L,N 89%,HB 87g/L,PLT 358X109/L,CRP 387mg/L,ESR 89mm/H, PCT 1.37ng/ml,GM(-),T-SPOT(-);糖化血红蛋白 13.7%,随机血糖 35.57mmol/l;痰细菌涂片及培养阴性,真菌培养:白色假丝酵母菌;胸部CT:右下肺占位性病变伴右下肺不张及右侧胸腔积液,两肺多发结节。考虑肺部感染、感染性休克可能,予以美罗培南0.5g q8h+利奈唑胺0.6g q12h抗感染,并予平喘、降糖治疗。03-31查超声:双侧胸腔积液;予胸穿置管引流,引流出脓性胸水,每天约800ml,胸水常规:WBC 18720/ul,李凡它试验+++;生化:总蛋白35.4g/L,ADA 50U/L,LDH 4489U/L;胸水细菌真菌涂片培养均阴性;脱落细胞:见大量中性粒细胞;胸水细胞学检查:见“少量非典型性细胞”,免疫组化考虑间皮细胞非典型性增生;抗感染后体温平。
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2021-04-04 复查胸部CT:右肺多发实变影,内伴多发空洞和坏死,炎性可能大,双侧胸膜下多发钙化、结节状影,炎症可能大,右侧液气胸引流术中,部分呈包裹性;左侧少量胸腔积液。04-13行PET/CT:右肺上叶后段占位,FDG代谢增高,考虑感染性大于肿瘤性,余右肺散在多发病变,FDG代谢不均匀弥散增高,考虑感染性病变;右侧胸腔积液引流术后,右侧中等量积液,并多发积气,纵膈淋巴结炎性增生。脾脏、全身骨髓FDG代谢弥漫增高,考虑继发性改变。04-20 行支气管镜,外院出院小结表述为:右肺下叶支气管狭窄,粘膜肿胀,右中间支气管旁病灶;右下肺支气管毛刷+灌洗液:见“非典型性细胞”;右中间支气管旁新生物活检:少量游离粘膜上皮细胞及炎细胞,抗酸染色(-)。04-20 复查WBC 3.3*10^9/L、PLT 76*10^9/L、Hb 60g/L下降明显,考虑利奈唑胺骨髓抑制予停用,改万古霉素,辅以解痉平喘,补充白蛋白、输血治疗,后气促胸闷症状好转。
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2021-05-01 当地医院查WBC 6.75*10^9/L,N 74%,HB 75g/L,PLT 404*10^9/L,CRP 75mg/L,予以哌拉西林/他唑巴坦抗感染,仍咳嗽咳痰。05-08 胸部CT:右肺上、下叶实性影,较前进展,左肺下叶类圆形等密度影,较前相仿。为明确肺内病灶原因收入我科。病程中体重下降10kg。
既往史:高血压20余年,不规律口服降压药物。痛风20余年,疼痛发作时口服止痛药物。2021-03-26外院发现血糖升高,予以胰岛素治疗。
二、入院检查(2021-05-14)
【体格检查】
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T 37℃,P 80bpm,R 20次/分,BP 120/80mmHg。
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神清,精神可,右肺呼吸音低,未及明显啰音;心律齐,各瓣膜区未及杂音;腹部平软,无压痛,肝脾肋下未及。
【实验室检查】
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血常规:WBC 9.28X10^9/L;N 78.9%;HB 77g/l;PLT 298X10^9/L;
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炎症标志物:hs-CRP 101.1mg/L;ESR 61mm/H;PCT 0.19ng/mL;
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血气(不吸氧):PH 7.4,PaO2 85mmHg,PaCO2 34mmHg。
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生化:ALT/AST 8/12U/L,ALB 38g/L;sCr 90μmol/L,UA 417μmol/L;Na 135mmol/l,K 4.1mmol/L,Cl 102mmol/l;
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D-dimer:3.87mg/L;
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心脏标志物:NT-pro-BNP 166pg/ml,cTnT 0.017ng/ml;
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尿常规、粪常规:均(-);
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T-SPOT: A/B 0/0(阴性/阳性对照 0/365); 血隐球菌荚膜抗原:阴性;CMV-DNA 、EBV-DNA 均(-);
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甲状腺功能:FT3 2.7pmol/L,FT4 11.6pmol/L,TSH 2.47IU/ml;
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细胞免疫:CD4 360cells/ul;CD8 740cells/ul;CD4/CD8 0.5;
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肿瘤标志物:AFP 3.1ng/ml,CEA 5.1ng/ml,CA199 135U/ml,NSE 28.7ng/ml,CYFRA21-1 9.1ng/ml;
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自身抗体:均阴性;
【辅助检查】
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心电图:正常。
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心超:正常,未见心包积液。
三、临床分析
病史特点:患者老年男性,咳嗽咳痰伴发热7月,加重1月入院,病程较长,进展较缓慢,呈逐渐加重,炎症标志物升高,外院胸部CT及气管镜结果示右肺占位性病变伴肺不张,胸腔积液;先后予哌拉西林他唑巴坦、左氧氟沙星、碳青霉烯类、利奈唑胺、万古霉素等抗感染治疗,效果不佳。疾病诊断考虑如下:
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细菌性肺炎伴胸腔感染:有咳嗽、咳黄痰和高热病史,胸部CT示右下肺炎伴胸腔积液,病程中曾有血白分升高(WBC 15.8*10^9/L,N 89%),炎症标志物明显升高(CRP 387mg/L,ESR 89mm/H,PCT 1.37ng/ml),并引流出脓性胸水,胸水常规WBC 18720/ul呈脓胸表现,首先考虑细菌性肺炎伴胸腔感染。但抗感染治疗后临床表现显著改善后,肺部病灶吸收差,胸腔积液持续存在,单纯以细菌性肺炎伴胸腔积液,不能解释整个病程。
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肺结核:对于合并糖尿病的老年患者,肺部病灶伴胸腔积液,病程长达7个月,炎症指标明显升高,胸水ADA升高(50U/L),常规抗感染治疗效果不佳,需警惕肺和胸腔结核。但该患者多次查痰、胸水及肺泡灌洗液、刷检涂片找抗酸杆菌均阴性,T-SPOT阴性,故此诊断可能性较小。
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低度毒力病原体引起的肺和胸腔感染:除了肺结核外,尚需考虑诺卡菌、放线菌、真菌如曲霉等引起的感染,但迄今为止痰、支气管灌洗液、胸腔积液行细菌真菌的涂片和培养检查,均阴性。气管镜病理未见丝状真菌。
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肺恶性肿瘤伴阻塞性肺炎:该患者老年男性,咳嗽咳痰和反复发热7月,病程较长,胸部CT示右肺病变,有体重减轻、贫血,多个肿瘤标志物升高,气管镜见右肺上叶管腔狭窄,右肺中叶支气管旁新生物(外院出院小结表述),经抗感染后病灶仍进展,需警惕肺癌。但气管镜刷检及灌洗液未见肿瘤细胞,需再次行肺组织活检及病理检查,协助诊断。
四、进一步检查、诊治过程和治疗反应
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2021-05-14 咳嗽咳半透明水样痰,胸部增强CT:右肺大片实变不张,两肺多发结节,右侧胸腔积液;B超:少量胸腔积液,不宜穿刺;予以多西环素0.1g po q12h+左氧氟沙星0.6g iv qd抗感染;
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2021-05-15 痰脱落细胞:未见肿瘤细胞;痰细菌、真菌涂片阴性,涂片找抗酸杆菌阴性,细菌培养阴性,真菌培养阴性(05-22回报),痰mNGS(05-18回报):阴性。
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2021-05-17 咳嗽无好转,行CT引导下右下肺病灶穿刺,肺组织细菌、真菌涂片及培养均阴性;肺组织mNGS(05-20回报):阴性。
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2021-05-20 痰脱落细胞(05-18送检):未见肿瘤细胞。
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2021-05-21 肺组织病理:坏死渗出组织,特殊染色未查见阳性菌。
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2021-05-21 胸部CT病灶进行性增多,考虑肺肿瘤基础上合并感染可能大,建议再次气管镜或肺组织活检,家属拒绝。
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2021-05-25 继续抗感染,复查WBC 5.18X10^9/L,N 69.6%,CRP 54.8mg/L,ESR 58mm/H;外院病理我院会诊:少量粘膜细胞及炎细胞,未见肿瘤细胞依据,建议必要时重新活检。
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2021-05-26 痰脱落细胞(05-22送检):涂片见少量异型细胞;再次与患者家属沟通后,同意再次活检。当日行CT引导下右下肺穿刺活检。
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2021-05-27 肺组织初步病理:低分化癌,正在行免疫组化及基因检测以协助诊断。家属要求出院,待正式病理报告,拟至当地肿瘤内科治疗。
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2021-06-03 肺组织病理正式报告:低分化腺癌,K-ras 第2外显子存在突变。
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2021-06-28 出院后电话随访:当地化疗中,体温平,咳嗽咳痰较前稍好转,仍有气促。
五、最后诊断与诊断依据
最后诊断:
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右肺恶性肿瘤(低分化癌)合并肺和胸腔感染
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糖尿病
诊断依据:
老年患者,慢性咳嗽咳痰,胸部CT示右肺下叶实变,多个肿瘤标志物升高,多次痰脱落细胞见异型细胞,第三次肺组织活检病理示低分化癌,故肺恶性肿瘤诊断明确。同时,病程中患者反复发热,曾有血白细胞及中性粒细胞升高,炎症标志物包括CRP和PCT明显升高,右侧胸腔引流出脓性胸水,抗感染治疗后,体温平,炎症标志物好转,故合并细菌性肺炎伴胸腔感染的诊断,也可以确立。
六、经验与体会
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不吸收肺炎(Nonresolving pneumonia)指经恰当抗感染后肺部病灶进展、吸收缓慢(治疗2周后病灶吸收小于50%)或未达到完全吸收(一般治疗1月后评估)的一类肺炎。该案例患者7个月内反复抗感染效果不佳,属于此类病例。
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寻找病灶未吸收或进展的原因很重要。常见原因包括宿主相关因素(如老年,免疫抑制,气道阻塞或肿瘤、化疗等)及其他病原体感染(如病毒、军团菌、结核、真菌、诺卡菌等)。统计资料显示在不吸收的社区获得性肺炎病例中,约20%由非感染性因素引起,包括恶性肿瘤、淋巴瘤、血管炎、结节病等。
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肿瘤可以通过以下两种方式发生不吸收性肺炎:1)肿瘤引起气道堵塞,从而导致阻塞性肺炎,如支气管癌及类癌肿瘤较多见;2)浸润性肿瘤,常与感染性肺炎难以区分,因不堵塞气道,可出现支气管充气征的影像学表现,如支气管肺泡癌,淋巴瘤等。该例患者右肺大片实变影,影像学及气管镜均示支气管狭窄、堵塞;同时经皮肺穿刺病理示低分化癌,故考虑以上两种方式同时存在。
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支气管镜下肺组织活检是用于评估不吸收肺炎原因的首选方法。但在气管镜无法诊断时,往往需要其他方法进行肺组织活检。CT引导下经皮肺穿刺活检(CT-guided percutaneous transthoracic needle biopsies,PTNB)是发展较为成熟、较安全的用于肺部病变诊断的操作。研究发现,PTNB诊断肺实变的准确率达83%,而诊断肺肿瘤病变的敏感度为95%,特异性100%。本案例中患者经历两次PTNB,得以诊断,可能与合并阻塞性肺炎相关。此外,该例疾病在临床上多项线索提示存在肿瘤的可能性,但在病程中前两次肺活检病理均不支持肿瘤病变。此时不仅需要医生团队良好的诊断能力,同时也考验着医患沟通能力,才得以进行第三次肺组织活检,最终找到“隐秘的真凶”。
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痰脱落细胞检测仍是对于肺恶性肿瘤有诊断价值的初步诊断方法。值得注意的是,该例患者入院后查痰脱落细胞检测阴性,但因临床仍高度怀疑肿瘤,多次送检后出现异型细胞。因此,为提高阳性率,要求痰液必须从肺部咳出,不得混入唾液、食物残渣等,而且需要尽快涂片固定(1小时内),防止细胞自溶。在此提醒临床医生在留取痰脱落细胞标本时做应到多次、有效、及时送检。
参考文献
[1] IArab T, et a;. Nonresolving pneumonia in the setting of malignancy. Curr Opin Pulm Med. 2019 Jul;25(4):331-335.
[2] Kiranantawat N, et al. Clinical role, safety and diagnostic accuracy of percutaneous transthoracic needle biopsy in the evaluation of pulmonary consolidation. Respir Res. 2019 Jan 31;20(1):23.
[3] Kim J, et al. Usefulness of CT-Guided Percutaneous Transthoracic Needle Lung Biopsies in Patients with Suspected Pulmonary Infection. Korean J Radiol. 2020 May;21(5):526-536.
作者:王青青 金文婷 马玉燕
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难治的肺炎就要想到活检
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经典又复杂病例,收获多多
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