Pediatrics：学校强制戴口罩能减少多少比例人继发性新冠病毒感染？

在全球疫情发作初期，许多国家和地区都强制学生带口罩。但是，在美国有多个州禁止这一要求，不管是戴还是不戴都引发很大的争议。在国内，一直强调常备“三件套”,牢记“五还要”，其中就有戴口罩这一条。

在西方，对戴口罩争议比较大，一般认为它预防传染病是被认可的，尤其是呼吸道传染病，包括流感等；但是，也可能会增加部分呼吸道疾病，过敏，皮肤疾病等的说法。此前有一些研究也支持这一点，如BMJ：勤洗手，戴口罩，“一米线”可使新冠肺炎传播风险降低50%，口罩阻挡了病毒，也在引发皮肤疾病，口罩相关痤疮(maskne)和其它面部皮肤病

去年夏天，美国CDC还发布规则：美国CDC新指南：完全接种疫苗者室内户外接触可不戴口罩。有关儿童和学生是否戴口罩，国际上也有不同的做法，意大利就支持这一点：儿童戴口罩：意大利儿科协会的立场声明，但是，总体而言，仍然缺乏严格的证据支持儿童和学生戴口罩的具体获益。最近一项来自美国杜克大学，Emory大学等研究人员给出答案。

研究人员于 2021 年 7 月 26 日至 2021 年 12 月 13 日进行了一项多状态、前瞻性、观察性、开放性队列研究。各区报告了缓解措施和每周感染数据。能够进行接触者追踪和裁定原发性和继发性感染的地区有资格被纳入。为了估计戴口罩对继发性感染的影响，我们使用了准泊松回归模型。

结果发现，9 个州的 61 个 K-12 学区，共在1,112,899 名学生和 157,069 名教职员工符合纳入标准。这些地区报告了 40,601 例原发感染和 3,085 例继发感染。 6 个区有一部分是可选的戴口罩政策，9 个有部分戴口罩政策，46 个有强制戴口罩政策。

在整个研究期间可选戴口罩的地区的继发传播率是强制戴口罩地区的 3.6 倍。对于每 100 例社区获得性病例，强制戴口罩的地区有 7.3 人预计继发感染，而可选戴口罩地区有 26.4 人。

由此可见，整个队列的继发性感染是适度的（<10% 的总感染），与可选戴口罩相比，强制戴口罩与继发性传播减少相关。

原始出处：

Boutzoukas AE, Zimmerman KO, Inkelas M, Brookhart MA, Benjamin DK Sr, Butteris S, Koval S, DeMuri GP, Manuel VG, Smith MJ, McGann KA, Kalu IC, Weber DJ, Falk A, Shane AL, Schuster JE, Goldman JL, Hickerson J, Benjamin V, Edwards L, Erickson TR, Benjamin DK Jr.School Masking Policies and Secondary SARS-CoV-2 Transmission.Pediatrics. 2022 Mar 9. doi: 10.1542/peds.2022-056687

不过这项研究刚刚发表，就引发大量的争议。

斯坦福大学Ram Duriseti教授认为，在分析中，采用准泊松回归分析中的结果/因变量是继发感染与原发感染的比率。如果继发感染检测受到 CDC 不将戴口罩学生视为密切接触者的政策的影响，那么戴口罩与未戴口罩地区的继发感染与原发感染的比率是不可靠的。 CDC 指导：“在 K-12 室内教室环境或可以观察到使用口罩的结构化室外环境中……密切接触者的定义不包括距离受感染学生 3 到 6 英尺的学生……如果受感染的学生和暴露的学生学生在整个过程中正确且始终如一地佩戴合身的口罩 [1]。” 我们不能依靠症状来弥补该政策将引入的潜在病例检测不对称性。早在 2020 年 7 月，基于症状的方法未能在入院时检测出 45% 的检测呈阳性的儿科患者 [2]。正如作者指出的那样：“原发性感染与继发性感染的分类是由学校卫生人员与当地公共卫生部门合作确定的。”因此，地方卫生部门对 CDC 指南的校准可能会影响被认为是原发性感染的情况，更重要的是，必然会导致对继发性病例的检测不足。鉴于在掩蔽区的学生人数增加了约 32 倍，并且鉴于传输网络是非线性的，对继发病例检测不足的潜在影响也是非线性的，最大多项式值为密切接触者的平均数量。非线性强调即使接触圆小到 3 或 4，检测不足对二次病例检测的影响有多快。 CDC 指南也是 MMWR 研究比较亚利桑那州蒙面学校和未蒙面学校“爆发”的潜在混淆因素 [4]。在该研究中，未蒙面的地区更大，集中在马里科帕县，他们采用了 CDC 密切接触政策 [5]。 89% 的最大学校没有强制要求，而只有 48% 的最小学校没有再次引入非线性检测偏差。 鉴于在隐蔽地区系统性地检测不到继发感染率的风险和非线性效应，Boutsoukas 等人的研究得出的任何结论都需要得到严格的限定

1. Boutzoukas AE. School Masking Policies and Secondary SARS-CoV-2 Transmission. Pediatrics, 2022. DOI: 10.1542/peds.2022-056687
2.https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/php/contact-tracing/contact-tracing-plan/appendix.html#contact
3. Poline J, Gaschignard J, Leblanc C, et al. Systematic Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 Screening at Hospital Admission in Children: A French Prospective Multicenter Study. Clin Infect Dis. 2020;ciaa1044. doi:10.1093/cid/ciaa1044external icon.
4. Jehn M, McCullough JM, Dale AP, et al. Association Between K–12 School Mask Policies and School-Associated COVID-19 Outbreaks — Maricopa and Pima Counties, Arizona, July–August 2021. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2021;70:1372–1373. DOI: http://dx.doi.org/10.15585/mmwr.mm7039e1external icon
5.https://www.maricopa.gov/DocumentCenter/View/58864/Quarantine-Guidance-for-Household-and-Close-Contacts?bidId=

随后作者也进行了回复，认为其中确实有很多混杂因素，包括午餐政策，疫苗接种比例等。而且不同地区的温度不同，因此，用餐情况和空间存在很大差别，这也会带来继发感染存在差异。

另外，还有学者也对本文进行了质疑：

加州大学戴维斯分校Tracy Beth Høeg教授认为：不幸的是，作者似乎没有考虑至少一个至关重要的混杂变量。疾病预防控制中心指出，“如果被感染的学生和暴露的学生在整个过程中都正确且始终如一地佩戴着合身的口罩，那么密切接触者的定义不包括距离被感染学生 3 到 6 英尺的学生。”我们知道全国许多地区在研究期间 [1] 期间的接触者追踪无法正确识别出真正在学校传播的 COVID-19 病例来自学校，因为一名蒙面学生传播给另一名蒙面学生根据 CDC 政策，学生不会被视为密切接触者。这将导致接触追踪者忽视了要求戴口罩的地区的学校内传播病例，并错误地考虑了社区传播，从而导致要求戴口罩的地区的二次传播率错误地低。潜在相关的是，Boutzoukas 等人 [1] 发现，在普遍与可选掩蔽区（125.6/1000 对 38.9/1000）中，原发感染率（或社区传播）出乎意料地高，这可能至少部分是由于密切接触上述政策；如果在戴口罩的地区系统地和不恰当地将继发感染视为原发感染，这将导致继发感染被错误地归类为来自社区的原发感染。这将增加原发感染率，同时降低通用掩蔽区的继发感染率。 Boutzoukas 等人 [1] 观察到的掩蔽和二次传播之间的关联可能仅归因于不同的接触者追踪政策，而根本不是由于口罩。我们担心，一项不考虑在学校进行隐蔽传播的政策会使这项研究成为一个自我实现的预言：预期的结果是，仅仅由于这项政策，隐蔽地区的二次传播率就会降低。如果按照 CDC 的指示，由于学生被蒙面，接触追踪者降低了校内传播的可能性；即使这只发生在某些学校，也足以使整个研究的结果蒙上阴影。