由特殊类型糖尿病谈未来糖尿病分型

现有糖尿病诊断分型仍沿用1999年WHO标准，糖尿病主要可分为四大类型：1型糖尿病、2型糖尿病、妊娠糖尿病和特殊类型糖尿病。1型糖尿病可分为自身免疫性和特发性两种亚型，其中自身免疫性1型糖尿病又可再分为经典1型和缓慢起病的成人隐匿性自身免疫糖尿病(LADA)。特殊类型糖尿病再分为8类，包括胰岛β细胞功能遗传性缺陷、胰岛素作用遗传性缺陷、胰腺外分泌疾病、内分泌疾病、药物或化学品、感染、罕见的免疫介导相关的遗传综合征。

我们知道近20年来，随着分子病理学、基因组学和代谢组学等现代生物技术的发展，人们对糖尿病的认识不断深入，已经发现了大量的糖尿病新亚型。如2000年，日本学者提出一种1型糖尿病新亚型——暴发性1型糖尿病；特别是近10年来特殊类型糖尿病中的单基因糖尿病分子遗传学研究取得了突破性进展，其特殊基因突变类型正逐渐得以鉴定明确，迄今至少已经发现有21种与胰岛素分泌和胰腺发育异常有关的NDM和14种MODY。今年8月新发表在Diabetes Care杂志上的一篇文章又详细介绍了一种新型糖尿病-3c型糖尿病，由胰腺炎症、胰腺肿瘤或胰腺手术引起的胰腺损伤导致。

总之，随着大量糖尿病新亚型的发现，过去的糖尿病诊断分型标准已远远不能满足我们的临床和科研需要。近年来糖尿病的个体化医疗或精准医疗已成为一个国际研究热点。将糖尿病分为不同的亚型可提高对糖尿病结局的预测，以利于早期干预。

2015年Celeste C. Thomas根据现有研究进展提出了如下初步分型框架并指出，糖尿病是以高血糖为共同特征的异质性疾病，需要进一步细化疾病的分型，临床根据细化的分型提供相应治疗。

也有学者提出糖尿病的精准分型并不仅仅局限于遗传学亚型。特别对于2型糖尿病来说，精准分型需要一个更加综合性的视角。比如，有的研究人员试图结合基因组学、蛋白组学、表观遗传学、环境因素等信息，有的科学家则通过综合患者的胰腺发育情况、胰岛功能、糖尿病相关抗体、肠促胰素活性、脂肪分布、胰岛素抵抗等临床表型进行分型讨论，还有学者提出必须同时将患者的疾病进展、对药物的治疗反应一起纳入分型体系。糖尿病学界发出了越来越多的声音呼唤新的糖尿病分型/分类方法的出台。

在2017 EASD会上，Ahlqvist博士代表其研究团队报告了一项最新研究，对2型糖尿病进行新的亚组划分，观察其对临床结局的预测能力。他们根据6个临床变量（年龄、BMI、HbA1c、HOMA2-B、HOMA2-IR和GAD抗体）对糖尿病患者进行分组后，发现“严重胰岛素缺乏的糖尿病”组患者更易发生糖尿病视网膜病变；“严重胰岛素抵抗的糖尿病”组患者更易发生终末期肾病；“轻度肥胖的糖尿病”组和“轻度年龄相关的糖尿病”组仅表现出轻度的代谢紊乱；而某些T2DM的高危SNP位点也仅与其中的个别亚组具有相关性。这正是通过上述“综合性视角”试图对2型糖尿病进行精准分型的一次积极有益的探索和思考。

总之，做好糖尿病分型是精准医学的前提。正如Leif Groop教授在2017年EASD会上所说：“我们相信将来可以通过遗传、表观、基因等方法对糖尿病进行明确分型，进而为糖尿病的精准诊疗提供科学依据。”深入研究如何实现糖尿病的精细化分型，旨在为大家提供一个更加有效的方向和手段，真正实现糖尿病的精确诊断和个体化治疗。我们的临床医生也可以开展适合广大中国糖尿病人群的糖尿病精准分型研究。