问诊分析：这个肺结节随访一年，到底是进展了还是好转了？

前言：肺结节良恶性的判断有个非常重要的依据是前后对比有无进展。而病灶影像的表现上改变不太明显时，不同医生给出的意见基本以可能会相反。就是说：我觉得它是好转了，但也可能其他人觉得是进展了！这时候怎么办呢？当然AI人工智能辅助诊断系统可能会有更为精细的数值对比，但相差不多时，同样可能存在误差。今天分享的这个病例，我们来看看到底结节是进展了还是好转了。临床又该如何来考虑这类模棱两可的肺结节。

病史信息：

基本信息： 

女性， 61岁。

主诉：

发现肺结节1年余。

现病史：

患者，女，61岁，2023年1月感染新冠后出院咳嗽咳痰，胸闷心慌气短，间断胸痛。就诊于某中医药大学附属医院，查胸部CT（2023.1）提示右肺中叶结节（直径6mm左右）左下肺结节（直径3mm左右），因右肺中叶结节形态不规则，医生提示定期复查或扫薄层进一步评估病情。其后口服消炎药+中药呼吸道症状稍减轻。2023年2月患者于某省中西医结合医院行胸部CT平扫+薄层。发现右肺中叶结节形态不规则，因处新冠期间，医生不除外炎症因素，建议先消炎治疗后定期复查。后静点莫西沙星几口服中药治疗呼吸道症状缓解。2023年7月于某省中西医结合医院复查胸部CT平扫+薄层，显示右肺结节似乎变化不大，因患者此时已无明显呼吸道症状，平素易疲劳，医生建议继续定期复查。2024年4月于某省中西医结合医院复查胸部CT+薄层，医生表示对比2023年图像，右肺中叶结节稍增大，中间实性部分有所增加。且周围好像有小血管接触，靠近叶间裂胸膜，考虑恶性风险。让叶主任看看，判断一下结节性质，看看接下来该怎么治疗进行咨询问诊。

希望获得的帮助：

希望叶主任看看 4 次的 CT 影像资料，判断结节性质，给出下一步治疗方案。

影像展示与分析：

我们先来看2024年的影像：

病灶出现，密度较淡，但有偏实性成分，感觉瘤肺边界欠清晰。

中间实性的好像是血管穿行似的，边上的磨玻璃成分密度较淡，轮廓稍不清。

密度较前面的层面高，表面不平。

不均质密度，表面毛糙，整体轮廓较清。

密度较高，表面不平。

靠叶裂好像像血管穿行，与病灶之间间隙不明显。

血管略向病灶侧靠，病灶密度高，与血管间隙消失。

靠叶间裂侧叶裂有点毛糙，有磨玻璃成分且片状，似纤维增生似的。肿瘤这个样子向叶裂处扩展有不像的。

叶裂略有增厚影响。

冠状位见病灶有血管进入，本身轮廓与边界略显模糊，叶间裂轻微牵拉，牵拉力很弱，病灶形态不规则，密度不均匀。

矢状位见病灶收缩力不明显，密度不均，表面不平。

再看2023年初的影像：

病灶出现，边缘略模糊。

混合密度，轮廓较清，瘤肺边界稍模糊。

密度较高，边缘有毛刺样征，灶内密度感觉过高。

病灶密度高，但整体感觉有点糊。

密度过高，缺乏收缩力，偏长条。叶间裂处略有磨玻璃样密度，似有极轻微牵拉影响。但显然与若为恶性时，病灶的密度该有的收缩力不相符合。

此层更像慢性炎，邻近叶间裂处伴有纤维增生。

叶间裂处略增厚，还模糊。

冠状位密度较高，贴着叶裂但收缩乏力，瘤肺边界稍显糊。

矢状位显示病灶偏长条，密度较高，边缘显糊，有晕的感觉。

对比情况：

对比了看，矢状位上定要说好转，好像也不是太明显，但进展肯定不明显的。轴位与冠状位上感觉是有所好转的。

我的回复：

右中叶结节，整体轮廓较清，随访持续存在。我先看的是2024年4月的，病灶感觉较为符合恶性，微浸润性腺癌或浸润性腺癌腺泡为主型，或伴少许贴壁的样子。但不是特别符合的地方是：1、病灶聚拢性似乎不够，缺乏膨胀感和收缩力；2、贴叶间裂近，虽感觉回复往病灶侧轻微凹，但收缩力不够，不太像平时肺癌所见的胸膜凹陷；3、病灶邻近的叶裂处似乎略有增厚，而且邻近处叶间裂线条状密度稍增高，这似乎说明合并存在此处慢性炎性改变；4、病灶瘤肺边界不是很清楚，但也不是肿瘤浸润性生长那种细毛刺的感觉。所以总体让我觉得像恶性，但不是很典型，仍有待对比与观察。然后再看2023年1月时的影像，发现病灶总体密度较2024年4月的略高，实性成分显得更明显些，对比看至少没有明显进展。那如果这种密度，随访1年多仍无明显进展，则考虑时要更倾向良性点。加上位置靠近肺门这侧，若手术则可能得切肺叶，那么在密度略有降低，影像表现仍不够典型，切除又是要肺叶的情况下，我的想法是再随访下，建议半年后靶扫描，再做打算。如果可行，最好来杭州面诊靶扫描重建。意见供参考！

感悟：

肺结节有时候良恶性确实不太好定，这时间最主要的是前后对比，而对比改变也不太显著时，就真的比较难。但我们换一个思路：如果这种密度的病灶是恶性的话，实性成分占比并不少，随访1年应该是有所进展的。而此灶本身不是典型恶性的表现，有解释不通的地方，再加上随访进展不明显。那至少再观察随访下的风险不会很大。当然若是边缘可楔形切除处，那切了化验以明确也是可以的，一是去除了病灶，二是明确了诊断。但这种手术得切肺叶的地方，切了是炎性虽是好事，但切了一个肺叶显然又觉得不太划算的。所以我的观点仍是从风险角度来考虑，从随访有没有时展来考虑，从影像与临床的综合评估以及若良性能否解释，若恶性又能否解释来权衡考虑，最终决定是干预还是随访观察。