90%患者瘦身成功!JAMA重磅:科学减肥,关注5大临床进展
2024-01-13 医学新视点 医学新视点
近期,《美国医学会杂志》(JAMA)发表成人肥胖管理综述,阐述了肥胖诊断和治疗最近临床证据和研究进展,以期为临床肥胖管理提供参考。
1975年至2014年,全球男性肥胖率从3.2%增加到10.8%,女性肥胖率从6.4%增加到14.9%。预计到2025年,全球将有18%的男性和21%的女性罹患肥胖。减肥带来的益处众多,如改善血糖、血脂、血压和肥胖相关合并症等。2022年,世界卫生组织(WHO)发布了《遏制肥胖进展计划》,目标是到2030年大幅减少肥胖人数。
近期,《美国医学会杂志》(JAMA)发表成人肥胖管理综述,阐述了肥胖诊断和治疗最近临床证据和研究进展,以期为临床肥胖管理提供参考。
截图来源:JAMA
好好的,怎么突然就变胖了?
肥胖本质上是长期能量不平衡,摄入量大于消耗量,再加上多种因素的影响(如遗传),难免不逐渐“变胖”。影响肥胖的因素较多,主要是遗传、环境、疾病、睡眠等。多数肥胖都与多基因突变有关,部分基因突变与体重指数(BMI)相关,而单一基因突变导致的肥胖则比较少见;工作场所、学校、家庭周边有众多餐饮店、社区活动场所有限等都可能造就“肥胖环境”;睡眠不足也可能导致肥胖。
“圆润”=胖吗?
目前定义肥胖最常用的指标是BMI,即体重(kg)/身高(m)的平方。根据WHO的定义:
超重:BMI 25~29.99 kg/m2
1级肥胖:BMI 30~34.99 kg/m2
2级肥胖:BMI 35~39.99 kg/m2
3级肥胖:BMI ≥40 kg/m2
换句话说,若您的体重指数(BMI)≥30 kg/m2,则意味着已经“肥胖”。需要说明的是,亚洲人群在BMI较低时就可能出现心脏代谢疾病,所以有专家和临床指南建议降低亚洲人群肥胖BMI的阈值。此外,仅使用BMI来定义一个人“胖不胖”,临床上对此也是有争议的,因为BMI并不能直接测量脂肪体积或是解释个体化差异,所以近年来学者们提出了在BMI基础上增加其他评估指标,以更好的判断个体是否肥胖,如腰围。
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根据现行指南建议,对于BMI在25~34.9 kg/m2的患者,应基于其腰围进行风险分层,其中男性为102 cm,女性为88 cm;
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埃德蒙顿肥胖分期系统根据独立于BMI的因素进行风险分层,风险程度评分越高,则全因死亡率风险增加;
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根据患者病史和查体结果,如激素异常(甲状腺功能减退、皮质醇增多症)、精神病(如暴食症)、医源性肥胖(如药物治疗)和遗传疾病(如阿黑皮素原缺乏症)等,筛查是否为继发性肥胖;
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评估体重相关的合并症情况,如非酒精性脂肪肝或阻塞性睡眠呼吸暂停综合征等,这对于后续患者的转诊和治疗非常重要。
减肥前,先了解这两个问题
以患者为中心的减肥策略
患者应与临床医生共同商讨减肥策略。医生在与患者沟通病情时,应在获得患者同意后再开始讨论患者体重问题,且在交流过程中注意沟通措辞(如超重、BMI升高等)。5A’s模式有助于医患共同决策,即[Assess(评估)、建议(Advise)、达成共识(Agree)、帮助(Assist)、随访(Arrange)],在医患沟通和随访的过程中,每个“A”都可能出现,而每次多个“A”或许都能增加患者的减肥动力(HR=1.31,95%CI=1.11~1.55)。
▲减重门诊肥胖咨询的5A’s模式框架(截图来源:参考文献[1])
设定合理的减肥目标
研究显示,相比于不设定减肥目标的个体,设定个体减肥目标可增加12个月内至少减肥10%的患者比例。减肥目标的设定因人而异,需要综合考虑患者的喜好、身体成分、合并症等情况。
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减重5%:高血压患者舒张压和收缩压可分别降低3 mmHg和2 mmHg;
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减重5%~10%:糖尿病患者糖化血红蛋白(HbA1c)可降低0.6%~1.0%,高密度脂蛋白胆固醇升高2 mg/dl;
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减重10%~15%:可能需要同时改善其他情况,如处理脂肪肝变性、阻塞性呼吸睡眠暂停综合征等;
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减重15%以上:接受减重手术的患者,若减重超过15%,则与全因死亡率下降相关,生活质量显著改善。
选择合理的减肥治疗方案
减肥方案整体可分为5大类:行为干预、营养干预、体力活动、药物治疗和减肥手术。
行为干预
行为干预措施包括:团体、个体或基于现代技术的生活方式改变、教育、同伴支持、辅导、自我监测、认知重建和目标设定。中高强度的干预措施通常可减重5%~10%,约2.39~2.86 kg,频繁称体重也有助于减重和维持减重效果。需要注意的是,由于代谢适应性和激素变化导致的患者依从性降低,通常减肥6个月左右会到达平台期。
营养干预
建议减少每日热量摄入,来达到减重目的,通常每天应制造500~750 kcal的热量差。减少热量摄入和维持减重效果的具体策略包含:
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控制、减少或拒绝超加工食品(如含糖饮料)的摄入,增加水果和蔬菜的摄入量;
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根据个体偏好、代谢风险和长期坚持的可能性,来选择适合自己的饮食方案。
额外的饮食计划也可以与减少热量策略相结合,如得舒(DASH)饮食。相比于日常饮食,每天用高蛋白奶昔或能量棒代替1~2顿日常饮食有助于减重(差异-1.44 kg,95%CI=-2.48 kg~-0.39 kg)。不过,虽然有部分证据表明,极低热量饮食不仅可减肥还能改善心血管疾病风险,但现行临床指南实践并不支持这些策略,若真要采用该策略,需要营养师的参与介入。
体力活动
体力活动通常不作为单独的减重方式,但体力活动有助于维持体重和心脏代谢健康。中等强度的有氧运动(定义为最大心率的50%~70%)与内脏脂肪减少和适度的体重减轻(平均减重2~3 kg)有关。抗阻训练(肌肉强化)有助于减肥过程中保持瘦/无脂肪质量。
临床指南建议:所有患者每周应采取150~300分钟的中等强度或75~150分钟的剧烈体力活动,以及每周2~3次抗阻训练。鼓励不要久坐,可以每小时起来活动2分钟,也可以佩戴智能电子设备,提醒每天多活动,如果每天多走1800步,就可能减重0.5~1.5 kg。
药物治疗
肥胖治疗药物取得了重要进展。对于采取生活方式干预后不能有效减重的患者,指南建议:肥胖/超重以及有体重相关并发症的非妊娠患者,应考虑开始使用减重药物。一旦开始药物治疗,临床医生应考虑到减肥药的双重益处,如糖尿病患者使用胰高糖素样肽-1(GLP-1)受体激动剂,可在改善血糖水平的同时达到减重的目的。同时,临床医生也应告知患者即使使用减肥药,也需要与改变生活方式相结合才能达到和维持良好体重,减肥药有可能需要终身使用,因为停药后体重反弹是常见情况。不建议使用减肥补充剂,如某些绿茶提取物。
1)GLP-1受体激动剂(司美格鲁肽或利拉鲁肽)
2014年,美国FDA批准皮下注射的利拉鲁肽可用于治疗肥胖,但需要每日用药;2021年,皮下注射的司美格鲁肽被美国FDA批准用于治疗肥胖。口服减肥药也日渐得到患者和医生的广泛关注,发表于《柳叶刀》(The Lancet)的OASIS 1试验结果显示,每日一次50 mg司美格鲁肽口服治疗可使超重或肥胖成人(未伴有2型糖尿病)体重大幅度下降(治疗68周平均下降15.1%)。
2)Tirzepatide
Tirzepatide是一款新型降糖药,属于葡萄糖依赖性促胰岛素多肽(GIP)和胰GLP-1受体双重激动剂,每周一次皮下注射给药。发表于《新英格兰医学杂志》(NEJM)的研究显示,每周一次tirzepatide(15 mg)皮下注射给药,持续72周治疗后肥胖成人患者的体重减轻程度达到极其显著的20.9%(基于疗效评估减重达23.6kg),而体重减轻≥5%的患者占比达到了91%!此外,36.2%接受tirzepatide(15 mg)治疗的患者达到了预设体重减轻≥25%的探索性终点。
3)Phentermine-Topiramate/Naltrexone-Bupropion/奥利司他/Gelesis100
2012年,美国FDA批准联合Phentermine-Topiramate用于治疗肥胖,Phentermine-Topiramate的具体减肥机制尚不明确,普遍认为可降低食欲但不能减少热量摄入。Naltrexone-Bupropion在2014年被美国FDA批准用于治疗肥胖。Phentermine-Topiramate和Naltrexone-Bupropion均未在中国未获批。奥利司他在1999年被美国FDA批准用于治疗肥胖,可平均减重2.8%~4.8%,已在中国获批。2019年,Gelesis100被美国FDA批准用于治疗肥胖,相关临床试验结果显示,Gelesis100治疗6个月后,59%接受治疗的患者体重至少减轻5%,27%接受治疗的的患者体重减轻10%以上。
4)部分短期用药和可能增重的药物
此外,美国FDA还批准了部分短期使用的减重药,分别是phentermine、diethylpropion、benzphetamine和phendimetrazine,可在短期内使用(12周)。
除了减重药物外,部分药物也可能与体重增加有关,如降糖药(格列本脲、胰岛素等)、抗抑郁药(阿米替林、米氮平等)、抗精神病药(奥氮平、富马酸喹硫平等)、抗癫痫药(加巴喷丁、卡马西平等)、β受体阻滞剂、甾体类避孕药、皮质类固醇和抗逆转录病毒等。使用这些药物时临床医生应告知患者体重增加的风险,建议患者监测体重变化情况。
手术治疗
目前,美国FDA批准了2种内窥镜减重手术:内镜下胃内气囊置入术和内镜袖状胃成形术。胃内气囊会占据胃部空间,延迟胃排空,增加饱腹感。研究显示,对于BMI在30~40 kg/m2的患者,通过生活干预和胃内气囊置入术后,体重减轻了10.2%。袖状胃成形术是通过减少胃的体积来达到减重目的。研究显示,相比于单纯改变生活方式,改变生活方式联合袖状胃成形术的患者治疗52周后,体重减轻了13.6%。
最近指南建议:对于BMI≥35 kg/m2和30~34.9 kg/m2且伴有体重相关合并症的患者,应考虑采取代谢减重手术。目前主流的代谢减重手术为胃旁路术和袖状胃切除术。
减肥是长期“事业”,关注随访很重要
减重后的随访很重要,理想情况下应每4~6周随访一次,以及时发现和解决可能存在的药物不良反应和并发症。手术的随访需要与外科医生沟通确认。
减重成功后,如何维持健康的体重,体重不反弹,不复发并不是一件容易的事情,必要时需要持续的临床干预。根据纵向观察性研究,减重成功后仍能维持健康体重的人群通常采用以下策略:1)定期体力活动(通常每周>200分钟);2)定期自我称体重;3)减少热量的饮食模式。
考虑到相比于单纯生活方式干预,药物治疗在维持减肥效果方面更佳,部分临床指南支持长期使用减肥药。因此,与其他慢性疾病相似,减重也可能需要终身监测。
参考资料
[1] Elmaleh-Sachs A, Schwartz JL, Bramante CT, et al. Obesity Management in Adults: A Review. JAMA. 2023 Nov 28;330(20):2000-2015. doi: 10.1001/jama.2023.19897. PMID: 38015216.
作者:医学新视点
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