发生率低但病死率极高：丙泊酚输注综合征

『丙泊酚』是最常见的镇静药物之一，在麻醉科和ICU应用广泛，作为麻醉药品界的大哥，其江湖地位几乎不可撼动，但人无完人，药无完药。

近年来，关于丙泊酚与用药安全的研究表明丙泊酚对患者生存的不利影响并非即时或急性的反应，如过敏反应等。除了丙泊酚相关的感染、抑制生理性器官保护特性、抑制血流动力学之外，最让麻醉医生忌惮的就是、『丙泊酚输注综合征（PIS）』，它和恶性高热一样，都是灾难性的不良结局。

当长时间（>48h）大剂量（>4mg/kg/ h）的丙泊酚输注时可能导致PIS。PIS最初发现于儿童，后来在重症成年病人也观察到这种现象。主要表现为：高钾血症、高脂血症、代谢性酸中毒、肝脏肿大或肝脏脂肪浸润、不明原因心律失常、难治性心衰，甚至导致病人死亡。

01 发 病 机 制

『PIS』的发生可能与异丙酚对心血管的抑制作用、异丙酚代谢产物的影响、异丙酚对线粒体呼吸链的影响有关。

丙泊酚对心脏电信号的传导具有双重作用：首先丙泊酚可预防缺血引起的动作电位持续时间缩短，减少传导阻滞，减少再灌注引起的室性心律失常。然而，在手术过程中，丙泊酚的给药会显著减缓房室结的传导，抑制交感神经，从而导致窦性传导异常。当丙泊酚与β受体阻滞剂或阿片类药物联合给药时，心动过缓更为明显。

代谢产物学说：血浆中探测到一种异常物质，可能是丙泊酚代谢产物，这种代谢产物可减弱肌肉组织中线粒体内细胞色素氧化酶的活性，从而引起乳酸中毒。

呼吸链学说：对NADH呼吸链出现明显损伤作用，使线粒体内膜呼吸链电子传递活性降低，利用氧的能力降低。

02 诱  因

有低龄、严重的中枢神经系统和呼吸系统疾病、外源性的儿茶酚胺和糖皮质激素的使用、碳水化合物摄入不足、亚临床的线粒体疾病等。

03 临床表现

可表现出广泛的多器官累及，主要涉及成人和儿童的代谢和心血管系统，其它可累及器官系统还包括肝脏、肾脏和肌肉骨骼系统。

『PIS』分为主要症状和伴随症状，主要症状为代谢性酸中毒、心电图改变、横纹肌溶解; 伴随症状为急性肾损伤、高钾血症、高脂血症、心力衰竭、发热、肝酶升高、乳酸升高等；其中主要症状可能是PIS唯一出现的症状。多器官衰竭和心脏衰竭是PIS的晚期和致命表现。

04 诊断标准

诊断标准除了长时间（超过48h）大剂量（>4mg/kg.h）输注丙泊酚的先决条件外，还包括以下条件：

• 突发的，或相对而言较为突发的、显著的心动过缓、对阿托品、肾上腺素等药物无效，且迅速进展为心脏停搏；

• 高血脂；

• 有肝大或尸检发现肝脏脂肪浸润；

• 代谢性酸中毒、且动脉血中至少有一次碱剩余BE绝对值>10；

• 存在累及肌肉的证据：横纹肌溶解或肌红蛋白尿。

诊断标准：(1)+(2)、(3)、(4)或(5)中任何一项即可确诊。

05 治疗

对疑似PIS者应立即停用丙泊酚，改用其他镇静剂替代。代谢性和乳酸性酸中毒可通过给予碳酸氢钠、血液透析和血液滤过治疗。

高血钾补液的同时考虑应用钙剂、胰岛素(可加葡萄糖) 、β2 受体激动剂、碳酸氢钠、降钾树脂。心脏抑制者可以通过心脏起搏、正性肌力药物和血管升压药物来控制。

此外，氧合和循环支持也可以通过体外膜肺氧合（ECMO）来支持，早期使用ECMO能使患者心肌更好地得到恢复，一旦心功能恢复正常即可撤离ECMO。

06 预防

PIS的发生率低但病死率极高，其最好的管理在于预防。为了避免PIS的发生，建议临床联合使用其他的镇静剂，尽可能降低丙泊酚的使用剂量。当重症患者需要长期输注丙泊酚镇静时，建议密切监测血液循环中PIS的重要指标，如动脉血气、乳酸、电解质、肝肾功能以及心律失常和低血压等心功能障碍体征。

此外，还要保证足够的碳水化合物的摄入，怀疑有线粒体疾病的患者、同时使用类固醇类药物或者逐步增加儿茶酚胺用量的患者，应尽可能避免使用丙泊酚。

临床医生需要意识到丙泊酚如果使用时间过长或剂量不适当，可能导致PIS。因此，在临床工作中要对PIS的危险因素保持警惕，严格遵守丙泊酚输注时间与剂量的规范。

参考文献

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