叶建明说结节：这位结友的问诊，我的回复为什么要前后矛盾？

前言：在网络咨询中，或在门诊时也一样，提供的病史信息要详细（不是指流水帐式的过程，而是什么时候发现病灶，随访过没有，现在情况如休，外院如果就诊过，医生是怎么说的等）。此外，要提供电子版的影像资料，这样我们可以看肺部CT的全貌，才可以综合考虑评估。近日有位结友问诊，先发给我的是他所认为或当地医生认为的主病灶截图，我看了后回复他可以考虑局部楔形切了。但后来又提供了完整版的电子影像资料，结果我推翻自己先前的建议，重新给出不同的意见。这是怎么回事呢？我们一起来瞧瞧。

病史信息：

基本信息： 女 60岁 。

主诉：两肺多发GGN，随访5年略有增大。

现病史：发病情况及诊治经历：两肺多发GGN，随访5年略有增大，未用药。

希望获得的帮助：

叶主任对磨玻璃结节有较深研究，想资询下能否再继续隨访还是手术？

初始提供的影像展示与分析：

左肺上叶磨玻璃结节，轮廓较清，有微血管进入，内部密度稍不均，考虑是肿瘤范畴的结节。

右上叶也有较淡的病灶。

纵向看病灶贴着胸膜，轮廓与边界清，要考虑微浸润性腺癌可能性大的，也不能完全除外浸润性腺癌的贴壁型。

我的初回复：

左上这个结节略显混合密度，邻近纵隔胸膜，瘤肺边界清楚，我觉得早点局部切了为妥。楔形切除便可，放着除了进展没有其他可能，而且本身已经贴着胸膜，虽说磨玻璃不太会侵犯，但毕竟没有百分之百的事，等着有哈意义呢？建议单孔局部楔形切除。意见供参考！

完整影像资料展示与分析：

病灶1：原截图咨询的病灶，左肺上叶，纵隔旁，考虑微浸润性腺癌可能性较大；

病灶2：左上叶胸膜下微小磨玻璃结节，密度低，但轮廓清，也是肿瘤范畴的，但风险小，能随访，肺泡上皮增生或不典型增生可能性大。

病灶3：右上叶纵隔旁微小磨玻璃结节，密度像不典型增生些，目前还小，能随访；

病灶4：左上叶胸膜下微小磨玻璃结节，肺泡上皮增生可能性大，能随访没什么风险。

病灶5：右上叶淡磨玻璃结节，轮廓较清，没有血管进入，无实性成分，考虑肺泡上皮增生或最坏不典型增生，风险低，能随访。

病灶6：右上时微小磨玻璃结节，考虑不典型增生可能性大，能随访；

病灶7：左上叶舌段磨玻璃结节，有胸膜牵拉，密度不是很纯，有一定收缩，轮廓与瘤肺边界清楚，考虑至少微浸润性腺癌，也可能浸润性腺癌，以贴壁为主型的。

病灶8：左上叶舌段微小磨玻璃结节，密度淡但轮廓清，考虑肺泡上皮增生或不典型增生可能性大。

病灶9：右中叶微小磨玻璃结节，轮廓较清，肺泡上皮增生可能性大；

病灶10：左下叶胸膜下边缘略糊的磨玻璃结节，局部少许慢性炎伴纤维增生或伴肺泡上皮增生可能性大。

病灶11：右下叶紧贴叶间裂淡磨玻璃结节，轮廓清，考虑是肿瘤范畴的，肺泡上皮增生或不典型增生可能性大，近期风险小。

病灶12：左下叶磨玻璃结节，有点状高密度，考虑血管穿行，以原位癌可能性较大，目前风险不算高，仍可随访观察。

我的再回复：

这么多，那可以再缓缓，不能太积极。主病灶不是你发的左上中心缘旁的，靠下面点舌段的更要紧。黄色的像肺泡上皮增生；桔色的像不典型增生；紫红的像原位癌；红色的微浸润性腺癌可能性大。

感悟：

肺结节是否要手术，以及如何干预，包括切除范畴或方式，不能是单一机械的，而是要与病灶的位置、是否多发、随访情况、心理状态、预期风险等全面评估考虑。就如此例若是单发病灶，左上那处考虑微浸润性腺癌可能性，位置又好，局部单孔切了是可行的。但后来发现是多发结节，而且都是肿瘤范畴的，那么再去考虑只切除左上心缘旁的病灶就不合适。而是要关注主病灶，所谓的主病灶不一定是个头最大，而的恶性征象更多更明显，比如：混合密度、毛刺征明显、血管异常增粗进入、胸膜牵拉、密度杂乱，以及最主要是随访进展快的。也有许多结友一直盯着问小的还有几颗，到底有没有较之前增大，哪怕半毫米或1毫米！其实这些没有意义。如果多发结节中最具风险的仍可随访观察，你再找出更小的来，对比得再仔细不也是随访吗？难不成主病灶仍可随访，更小的要去切除化验？这显然是不必要的。所以在多发肺结节当中，我们只要盯住主病灶是否有风险，有没有到了该干预的程度。当然次病灶也要同期关注的，因为主病灶可能会轮换，原来以主次要的反而随访进展快，变成了主病灶，而原来的主病灶却不进展，风险反而小了，这是可能的。但纠结于次病灶细微的差异显然没有临床价值。感觉自己很用心，但只是钻牛角尖而已！