急性心梗右冠脉支架后才发现是主动脉夹层

主动脉夹层

病例资料

患者男性，38岁，突发胸痛半小时到院。

患者长期高血压，血压未控制，肥胖。

入院血压非常低，60/30mmHg；心电图下壁墓碑样抬高，急诊上台。

冠脉造影

穿刺结束造影导管刚下到主动脉时患者意识丧失，呼吸也不好，接着抢救，略稳定后继续完成冠脉造影检查，发现左冠脉正常，右冠脉开口严重狭窄，血流3级。

治疗过程

考虑右冠脉粗大，先后行2.5mm、3.5mm球囊预扩张，扩张结束冒烟显示右冠脉近端狭窄变化不明显。

考虑心电图提示急性下壁心肌梗死，于是在右冠脉开口植入4.5×12mm支架，16atm释放，释放后造影发现右冠脉中段狭窄，考虑冠脉痉挛。复习造影视频，右冠脉预扩张结束后，支架释放前，右冠脉近中段已经痉挛了（可惜没有留下当时的影像）；先后冠脉给予800μg硝酸甘油，400μg硝普钠，效果不佳。

因患者复苏术后血压等生命体征稳定，胸痛缓解，3级血流，故就决定下台了。

术后病情变化

患者凌晨结束手术，上午发现患者右下肢瘫痪肌力0级，其他一般状况尚可；神经内科、脊柱外科会诊意见不太统一：神经内科考虑是脑梗死，脊柱外科考虑是供应动脉出问题，但脊柱外科具体说不清楚。

当天下午脑部CT未发现明显异常，神经内科答复24小时内很多患者梗死灶不明显，建议24小时后继续复查。

患者第3天突发严重左心衰，术者近20年大夫生涯也是第1次遇到这么严重左心衰患者，硝普钠泵到30ml/h，最后才把血压降下来，当时复查头部、胸部CT，发现双侧胸腔积液、心包积液。

第4天发现患者心脏听诊有明显杂音，接着超声发现主动脉夹层，而夹层是从窦底一直到肾动脉水平。

随后患者多脏器功能损害，脑钠肽10000ng/ml多，尿素氮、肌酐偏高，肺部感染，同时伴有脑梗死。