问诊分析：又是两肺多原发早期肺癌，多处有风险，临床决策分析！

前言：肺多发磨玻璃结节是多原发早期肺癌的临床上遇到的越来越多，是时候关注并努力思考多原发早期肺癌处理的策略了。临床多学科整合资源、共同讨论、与患者充分沟通显得比以往传统肺癌更加重要。因为干预时机的选择、干预手段的应用、不同干预方法的有机结合关乎结友未来的生活质量、长期预后以及经济代价、心理影响各个方面。今天分享的网络咨询病例又是多原发早期肺癌，且多处有风险。希望我们的分享与解析能对结友、对同道、对年轻医生有启示、有借鉴，能带给大家思考。

病史信息：

基本信息： 

男 69岁。

主诉：

肺结节咨询治疗方案。

现病史：

患者2020年12月体检身体胸部CT：双肺多发结节，就诊某省人民医院呼吸内科，完善胸部增强CT和电磁导航支气管镜肺活检，病理学检查未发现肿瘤，支气管镜检查肺胞灌洗液 mNGS是EB病毒感染，不是巨细胞病毒感染。后半年定期随访肺结节变化。来诊咨询治疗方案。

希望获得的帮助：

评估双肺结节，指导诊疗。

影像展示与分析：

病灶1：左上叶极淡磨玻璃结节，轮廓仍偏清楚，密度很低，有微小血管走向病灶。

病灶2：右上叶混合磨玻璃结节，实性部分少且有点散，磨玻璃部分密度低且瘤肺边界略糊，有微小血管进入病灶。

病灶3：右上叶前段淡磨玻璃结节，轮廓略糊，边界欠清，但中间有点状高密度，考虑是血管穿过。

病灶4：右上叶后段混合磨玻璃结节，典型的浸润性腺癌表现，轮廓与边界清，灶内密度杂乱不均，有血管进入并穿行，表面浅分叶，与邻近血管间的间隙消失，灶内有小空泡征。

病灶5：右下叶前段磨玻璃结节，紧贴叶间胸膜，并有叶间胸膜牵拉，整体轮廓与边界清，考虑微浸润性腺癌可能性较大。

病灶6：右上叶后段磨玻璃结节，密度不均，有小血管进入，表面不平，灶内密度稍不均，说不上明是实性成分，但也不太纯。原位癌或微浸润性腺癌可能性较大。

病灶7：右上叶磨玻璃结节，有血管征，有毛刺征，轮廓与边界较清。

病灶8：左下叶背段淡磨玻璃结节，有血管征，轮廓较清，密度较低，表面不光滑，邻近叶间胸膜牵拉不明显。

病灶9：右下叶磨玻璃小结节，密度低，表面毛糙，没有实性成分。

病灶10：左下叶磨玻璃结节，轮廓与边界清，灶内有空泡征，也有小血管进入，考虑肿瘤范畴，从密度来看像不典型增生，但原位癌或微浸润性腺癌也是可能的，风险目前还不高。

病灶11：右中叶磨玻璃结节，有点像三角形，膨胀性不明显，但它有胸膜牵拉，轮廓与边界清楚，鉴于其他多发结节考虑肿瘤范畴，这处也要考虑是肿瘤的。

病灶12：左下叶淡磨玻璃结节，轮廓较清，没有实性成分。

病灶13：左下叶混合磨玻璃结节，有明显血管进入；胸膜牵拉；灶内细支气管扩张；表面分叶明显；整体轮廓清楚，瘤肺边界清。考虑至少是微浸润性腺癌，也可能是浸润性腺癌的。后者可能性更大。

病灶14：右下叶混合磨玻璃结节，轮廓很清，瘤肺边界清楚；表面毛刺明显；灶内实性成分杂乱；部分区域有小空泡征；血管征明显。是非常典型的浸润性腺癌表现。

病灶15：右下叶磨玻璃结节，实性成分不明显，但有血管穿行，有分叶，轮廓与边界清，也是肿瘤，微浸润性腺癌或原位癌可能性大。

临床决策思路：

1、最具危险的是右下病灶14，左下13次之，右上后段病灶4再次之，右上后段病灶7次次之。其他桔色或黄色标注的相对风险低，能观察随访；

2、如果非多发，右下病灶14宜肺叶切除；左下病灶13可考虑楔形切除；右上后段病灶4或7均要考虑楔形或后段切除。但病灶多发时，需要综合考虑分析与权衡；

3、右下病灶14位置靠肺外周不远，病灶15在其旁边不远，且病灶仍以磨玻璃成分占大多数。在余肺有这么多病灶的情况下，考虑近期要基底段切除或大点的楔形切除并淋巴结采样应该可行，因为真的已经存在转移的概率很小的；

4、左下病灶13靠肺外周，能楔形切除，可考虑分期（随访有进展后）予以局部切除。病灶10与病灶8可视情况顺带局部切除，但若密度低，风险小也并不一定要切掉；

5、右侧下叶病灶行手术处理时，建议顺带切除上叶后段，可解决病灶4、病灶6以及病灶7，也比较方便；

6、病灶5由于贴着叶间裂，肉眼直接可见，右侧手术时考虑顺便局部切除为宜；

7、右侧病灶11能顺便局部切除，因它贴着胸膜，切除组织不多。

8、其余更淡的结节可半年到一年随访复查，真到有进展时再来评估考虑是再手术还是消融，抑或立体定向放疗解决。但那应该是好久以后的事了，到时候看病灶发展情况，也看机体恢复与肺功能情况而定。

我的回复意见：

两肺多发磨玻璃结节，持续存在，部分是非常典型的肿瘤性质的，部分病灶略显模糊，不是那么典型，但是由于有这些典型的在，其他不太典型的也是肿瘤性质的可能性大。上面截图中，红色圈起来的是主病灶，考虑浸润性腺癌，紫红色圈起来的考虑是微浸润性腺癌可能性大，橘色圈起来的以不典型增生可能性大一些，黄色圈起来的考虑肺泡上皮增生，或者有部分也是不典型增生。目前，红色与紫红色穿起来的是有风险的，个人建议可以考虑手术干预切除有一定风险的这几处病灶。意见供参考！

感悟：

肺多发结节当都是纯磨玻璃密度、风险小、能随访时不必过于积极干预，但随访后肯定会有个时间进展到有危险性。这时候要考虑干预处理时，手术、立体定向放疗以及消融都是可选项，但肺功能能耐受、手术能解决主要病灶的情况下，手术是首选。手术的原则应该是能楔不段切、能段不叶切。为后续的外科干预或其他局部治疗措施留有更多余地。在之前的微信文章中我们也已经反复说过，在消融与SBRT两者的选用上，SBRT的循证依据更足，是除手术之外的次选项，消融用于肺结节上的时间更短、长期效果的随访数据更少，所以在不能耐受手术与坚决拒绝手术的病例中，应该排在手术与SBRT之后。但它的优势是可反复、可多病灶处理。权衡仍是关键！