《食管癌规范化诊治指南》解读

　　由中国抗癌协会食管癌专业委员会组织撰写的2011年《食管癌规范化诊治指南》已出版发行。该指南的面世，是我国食管癌诊治工作中一个里程碑式的事件，在指导食管癌临床工作及制定规范化诊治方案等方面具有重大意义。

　　常见食管癌分期：pTNM和cTNM

　　在临床工作中，食管癌分期常有两层含义，即术后病理TNM（pTNM）分期和治疗前临床TNM（cTNM）分期。其中，cTNM分期的主要作用在于评估治疗前肿瘤综合情况，了解患者所处的病程阶段，据此选择最合理的治疗方案。而pTNM分期因各项客观指标在手术后病理报告中均能得到，且精确度高，目前已成常规，并不断得到完善和更新。其主要作用在于预测患者术后生存以及用于疾病治疗效果的比较。

　　新版TNM分期特点

　　最新的第7版国际抗癌联盟（UICC）/美国癌症联合委员会（AJCC）食管癌TNM分期已于2009年出版，并从2010年开始在全球范围内应用。新分期的最大特点是对淋巴结N分期进行了进一步的细化。首先，在第6版TNM分期中，针对N分期，仅以有无淋巴结转移而将其简单地分为N1期和N0 期，而第7版TNM分期则将N分期改为按淋巴结转移数目细分为N0～3期。这一调整是通过大量的病例随访和统计分析后得出的。其理由是淋巴结转移数目可能影响患者术后长期生存率，同时专家建议尽可能广泛地清扫区域淋巴结，清扫总数不应少于12枚。

　　其次，在原有肿瘤侵犯程度（T）、淋巴结转移（N）、远处转移（M）指标基础上，新版TNM分期还引入了肿瘤的病理类型（鳞癌或腺癌）和分化程度（G）。

　　上述指标的充实和完善更有利于TNM分期的科学性、合理性和准确性，不过另一方面我们也应该看到，治疗前获取这些指标的难度亦大为增加，使得精确判定术前TNM分期或非手术患者TNM分期的可行性降低。其中的关键点主要集中在评估肿瘤侵犯程度和淋巴结转移数目这两个方面。

　　NCCN指南中食管癌分期特点

　　目前国际上主流食管癌诊治指南是美国国立综合癌症网络（NCCN）制定的《食管癌临床实践指南》。值得注意的是，2010版NCCN指南依然使用了第6版食管癌TNM分期。其中在治疗前分期部分，由于缺乏大宗的临床资料，NCCN指南针对治疗前分期也语焉不详，未提出成熟、明确的建议性条款。不过，除了目前临床上术前常规进行的食管造影、胸部增强CT、腹部超声外，NCCN指南还建议对患者术前行内镜超声（EUS），用以明确肿瘤的侵犯程度，并推荐采用正电子发射体层摄影（PET）-CT评估患者全身远处转移和淋巴结转移情况，而这两点是针对我们上述提到的术前分期关键点的应对之策。

　　研究显示，PET-CT判定N分期的准确率达90%，敏感性为96%，特异性为81%；其判定M分期的准确率为84%，敏感性为78%，特异性为93%。不过，目前关于PET-CT用于食管癌诊断的数据多来自西方腺癌为主的患者群体。而EUS在判断食管癌外侵程度方面有优势，可将食管壁区分为黏膜层、黏膜肌层、黏膜下层、肌层和外膜层。一项荟萃分析显示，EUS判断T1期疾病的敏感性为81.6%，特异性为99.4%；其诊断T4期的敏感性为 92.4%，特异性为97.4%。且EUS评估能力与超声医师个人技术水平关系密切。

　　我国指南中食管癌分期特点

　　我国的《食管癌规范化诊治指南》对食管癌分期采纳了UICC/AJCC第7版TNM分期标准，且该指南也基本建议采用上述几种技术方式来实现准确的治疗前分期。不过，我们与NCCN指南的差别不大，缺乏自己的特色。

　　一方面我们缺乏鳞癌病例的数据，只能采取“拿来主义”策略，至于具体合适与否，尚不得而知。另一方面，我国食管癌高发区多为经济欠发达地区，而上述新技术所产生的高昂医疗费用负担极重。以全身PET-CT为例，检查价格近万元，且不能通过医保报销，少有患者能承担得起。至于我们指南中提到的“胸腔镜、纵隔镜、腹腔镜等微创诊断方式”用于治疗前分期，尚需观望。诊断技术的不成熟、不普及将会直接影响指南的可操作性，而医疗技术水平的地区性差异是应用、推广这些新技术的客观限制。

　　总体而言，治疗前分期的瓶颈在于诊断技术的限制。笔者认为，将来PET-CT和EUS的应用值得期待，发展前景乐观，同时也希望能出现更多、更有效的治疗前诊断、评估方式。

　　■链接 UICC/AJCC第7版食管癌TNM分期

　　注：Tis 原位癌；HGD 高度不典型增生；X 不清楚肿瘤分化程度、部位或未予以记载；与既往按肿瘤中点在食管的部位进行分段不同，本分期按肿瘤上缘在食管的部位进行分段。

　　■感言

　　对于基本以西方患者群体为基础的NCCN指南，我们作为一个“食管癌大国”对其进行全盘照搬肯定不妥。欣喜的是，目前我们的指南已经面世，虽然仍有诸多不足之处，但值得大家通过不断的努力工作来加以改进和完善。我们也可以向NCCN学习，每1～2年对食管癌的诊治指南予以更新、修改后再出版，以制定出真正符合国内食管癌特点的指南，同时也提升我们在国际食管癌诊治领域的话语权。UICC/AJCC在制定食管癌TNM分期时，已经邀请了中国学者参加，亦开始纳入中国的食管癌病例（绝大多数为鳞癌）。因此，我们期待，在全球范围内制定食管癌指南方面，也会有中国人的参与！

　　作者：四川大学华西医院胸外科 王文凭 陈龙奇

附：

卫生部食管癌规范化诊治指南.doc