肿瘤患者需警惕静脉血栓栓塞症
2018-09-27 屠祎惺 上海药讯
静脉血栓栓塞症（VTE）包括深静脉血栓（DVT）与肺栓塞（PE），已成为住院肿瘤患者死亡的第二大原因，仅次于肿瘤本身，堪称肿瘤患者的定时炸弹。肿瘤患者如果发生静脉血栓栓塞症，不仅增加治疗难度，降低患者的生活质量，减少生存预期，还会大幅增加住院时间与治疗费用。
上海市第六人民医院药剂科 屠祎惺
什么是静脉血栓栓塞症？
静脉血栓栓塞症（VTE）包括深静脉血栓（DVT）与肺栓塞（PE），已成为住院肿瘤患者死亡的第二大原因，仅次于肿瘤本身，堪称肿瘤患者的定时炸弹。肿瘤患者如果发生静脉血栓栓塞症，不仅增加治疗难度，降低患者的生活质量，减少生存预期，还会大幅增加住院时间与治疗费用。
为何会发生VTE？
肿瘤患者的静脉血栓形成机制非常复杂。简单地说，血液淤滞、血管损伤、高凝状态是肿瘤患者发生VTE的三大直接原因，且各因素相互作用，共同影响VTE的发生与发展。肿瘤压迫静脉、卧床等可导致血液淤滞；肿瘤细胞自身、化疗药物、手术都可能引起血管内皮损伤；肿瘤细胞直接释放组织因子、炎症细胞因子、黏蛋白等促凝物质，影响血小板功能以及凝血级联反应，使得机体处于血液高凝状态。
肿瘤相关性VTE的危险因素有哪些？
肿瘤相关性VTE的危险因素主要涉及患者因素、肿瘤因素、治疗因素。如果患者是高龄、肥胖、贫血、患有感染、肾脏或肺部疾病那VTE发生的风险要高许多。研究表明，原发性脑肿瘤患者VTE的发生率最高，随后为胰腺癌、胃癌和肺癌，血液系统肿瘤患者尤其是淋巴瘤患者VTE危险也增加；初次诊断为肿瘤的患者３个月内VTE风险最大。化疗、近期手术（如髋关节/膝关节置换术）等治疗因素会增加VTE风险。置入中心静脉导管、输注红细胞和血小板、化疗前提高白细胞和血小板计数等辅助治疗措施亦会增加VTE风险。
该如何预防？
对肿瘤患者进行VTE风险评估和早期预防，可以降低VTE的发生率和死亡率。医生会根据患者，尤其是住院肿瘤患者的血栓危险因素以及潜在出血风险进行评估，决定是否需要预防，以及预防方式。VTE的预防主要有机械预防与药物预防。梯度压力弹力袜、间歇充气加压装置、足底静脉泵是常见的物理预防选择，用以促进静脉回流，减少VTE的发生。静脉注射低分子肝素（LMWH），或口服一些直接口服抗凝剂（DOACs）如利伐沙班、依度沙班等都是药物性预防的选择。第27届国际血栓和止血大会（ISTH）刚在爱尔兰落幕，会上推出的2018ISTH/NCCN指南，对直接口服抗凝药推荐级别上升：
对于低出血风险肿瘤患者，推荐特定DOACs，LMWH是可接受替代方案。
对于高出血风险肿瘤患者，推荐LMWH，特定DOACs是可接受替代方案。
与2015ISTH指南相比，推荐将肿瘤患者划分为低出血与高出血风险两类，且DOACs地位上升与LMWH基本一致，不再优先推荐华法林。
最后需要强调的是，当制定个体化抗凝方案后，患者一定要积极配合治疗并定期进行血常规、凝血功能相关指标检测，CT血管造影、下肢静脉彩超检查等，携手防治VTE，减少血栓相关不良事件的发生。
作者：屠祎惺
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