笔记:抗磷脂综合征的抗栓治疗

2018-10-30 佚名 中山一院临床药学

抗磷脂综合征(APS)是一种非炎症性自身免疫性疾病,临床上以动脉、静脉血栓形成,病态妊娠(妊娠早期流产和中晚期死胎)和血小板减少等症状为表现。血清中存在抗磷脂抗体(APA),上述症状可以单独或多个共同存在。APA阳性如不予治疗,70%以上将发生自然流产或胎死宫内。

抗磷脂综合征(APS)是一种非炎症性自身免疫性疾病,临床上以动脉、静脉血栓形成,病态妊娠(妊娠早期流产和中晚期死胎)和血小板减少等症状为表现。血清中存在抗磷脂抗体(APA),上述症状可以单独或多个共同存在。APA阳性如不予治疗,70%以上将发生自然流产或胎死宫内。

动、静脉血栓形成,静脉血栓以下肢深静脉血栓最常见,此外还可见于肾脏、肝脏和视网膜。动脉血栓多见于脑部及上肢。

产科表现:胎盘血管的血栓导致胎盘功能不全,可引起习惯性流产、胎儿宫内窘迫、宫内发育迟滞或死胎。

血小板减少:是 APS 的另一重要表现。80%的有网状青斑

相关的肾病:主要表现为肾动脉血栓/狭窄、肾脏缺血坏死、肾性高血压、肾静脉的血栓、微血管的闭塞性肾病和相关的终末期肾病

治疗方案

抗凝治疗主要应用于 aPL 阳性伴有血栓患者。或抗体阳性又有反复流产史的孕妇。对无症状的抗体阳性患者不宜进行抗凝治疗。


1.低分子量肝素(LMWH)

LMWH具有与肝素类似的作用机制,但由于分子量的减小,LMWH对Ⅱa因子的作用相对较弱,对Xa因子选择性更高。抗Xa因子的比例高则抗栓作用强、副反应小,抗Ⅱa因子的比例高则抗凝作用强、出血等副反应多。

确定妊娠后,根据D-二聚体水平每天皮下注射低分子肝素1-2支,直至分娩结束前停用。

既往有血栓史,在妊娠前就开始用肝素或低分子肝素抗凝治疗,在妊娠期不用华法令。

由于产后3个月内发生血栓风险极大,故产后应继续抗凝治疗6-12周;如果可能,在产后2-3周内可把肝素改为华法令。

LMWH可在阴道分娩后4~6小时或剖宫产后6~12小时重新开始,或可改为口服华法林;二者均不影响哺乳。肝素不能从乳汁中分泌;华法林与蛋白结合,也很少从乳汁中分泌,因此产后用肝素、华法林抗凝,可以继续哺乳。

注意指南推荐:依诺肝素、达肝素钠、那曲肝素等证据较多。

2.抗血小板药物

阿司匹林0.05-0.1/d;或波立维75mg/d;或磺吡酮0.2、tid;或双嘧达莫25-50mg,tid;或噻氯匹定0.25,每日1-2次。以上药物单独使用或与阿司匹林联合使用。

3.华法林

华法林初期2.5-5mg/d,维持量因人而异,一般<7.5-10mg/d,平均4-6mg/d。华法林用PT监测,用国际标准比率(INR)评估。INR=患者PT/标准PT,如INR>3.0出血风险加大,INR>5出血风险极大,一般控制在2-3之间。

4.免疫抑制剂

羟氯喹根据病情可以全孕期口服;酌情口服甲泼尼龙每天4-16mg。可以减少 aPL 的生成,有抗血小板聚集作用,近期有研究提示它可以保护患者不发生血栓。不良反应有头晕、肝功能损害、心脏传导系统抑制、眼底药物沉着等,但不良反应比氯喹轻,发生率低。

妊娠期治疗

①既往无流产史,或妊娠前10周发生的流产;通常以小剂量阿司匹林治疗;

②既往有妊娠10周后流产病史,在确认妊娠后,皮下注射肝素5000U,每天2次,直至分娩前停用;

③既往有血栓史,在妊娠前就开始用肝素或低分子肝素抗凝治疗,在妊娠期不用华法林;

④产后治疗,由于产后前3个月发生血栓的风险极大,故产后应该继续抗凝治疔6-12周;如果可能,在产后2~3周内可以把肝素改用为华法林。

作者:佚名



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