膀胱壁实性肿物的影像诊断思维
2018-12-14 朱珍 赵婷婷 梁宗辉 影像诊断与介入放射学
患者，女，45岁，因反复肉眼血尿伴尿痛5个月余入院。5个月余前无明显诱因下突发肉眼血尿伴排尿疼痛，同时有尿频、尿急，可见碎片状血块，无腹痛腹胀，无畏寒发热，无腰酸腰痛，无恶心呕吐。上述症状反复发作。2周前因症状复发，尿常规示白细胞大于50/HP，红细胞满视野。增强CTU检查发现膀胱占位。体检：腹部见陈旧瘢痕。腹软，无压触痛。
1.病例资料
患者，女，45岁，因反复肉眼血尿伴尿痛5个月余入院。5个月余前无明显诱因下突发肉眼血尿伴排尿疼痛，同时有尿频、尿急，可见碎片状血块，无腹痛腹胀，无畏寒发热，无腰酸腰痛，无恶心呕吐。上述症状反复发作。2周前因症状复发，尿常规示白细胞大于50/HP，红细胞满视野。增强CTU检查发现膀胱占位。体检：腹部见陈旧瘢痕。腹软，无压触痛。
影像表现：CT平扫（图1）可见膀胱顶壁类圆形结节样影，突入膀胱腔内，大小约32mm×38mm，边界光滑，CT值约36HU。CT增强动脉期（图2）可见病变轻度强化，CT值约49HU。CT增强静脉期（图3）可见病变持续强化，CT值约62HU。MRI平扫可见膀胱顶壁明显增厚，并见结节状突向腔内的肿块影，大小约26mm×48mm×23mm，T1WI上（图4）呈等信号伴斑点状高信号，T2WI上（图5，6）呈低信号伴斑点状高信号，信号不均匀，边缘不光滑；MRI增强（图7）示病变不均匀强化，周围脂肪间隙欠清晰。
图1CT平扫横断面可见位于膀胱前壁、凸向腔内的类圆形肿块，与肌肉相比呈略低密度，边界清晰；图2CT增强动脉期可见病灶轻度强化，强化尚均匀；图3CT增强静脉期见病灶持续强化，强化尚均匀；图4MRI平扫横断面T1WI见位于膀胱前壁、凸向腔内的类圆形肿块，与肌肉相比大部分区域呈略高信号，其左前方和后方见小条状高信号；图5MRI平扫横断面T2WI见病变大部分呈低信号，左前方和后方见多发小囊状高信号；图6MRI平扫矢状位T2WI示位于膀胱顶壁、凸向腔内的类圆形肿块，病变大部分呈低信号，边缘见多发小囊状高信号；图7MRI增强矢状位显示病变强化不均匀，内见多发小囊状未强化的区域
手术记录：经尿道膀胱三角区黏膜电切术加膀胱部分切除术，膀胱颈口稍显抬高，见膀胱三角区黏膜呈绒毛样，有粟粒样增生，膀胱顶壁前壁处有大小约3 cm球状肿块，表面黏膜局部有滤泡样增生，基底宽。肿块处膀胱壁与腹膜粘连明显。打开膀胱，见膀胱顶部和底部交界处有3.5 cm×3.0 cm广基新生物，膀胱侧壁未见明显异常。病理结果：（膀胱壁）膀胱壁肌层内子宫内膜异位症（图8）。免疫组化：ER（+），PR（+）、CD10（+），Vimentin（+）。
图8 HE染色。a）放大倍数×100；b）×200。见成簇的子宫内膜腺体及不等的内膜间质，并有含铁血黄素沉积，周围见膀胱平滑肌层
2.讨论
子宫内膜异位症（endometriosis，EMS）是育龄期妇女的常见病，指子宫内膜腺体和间质出现在子宫外，发病率约10%～20%，是导致盆腔慢性疼痛的最常见原因。典型的受累部位为卵巢、子宫韧带、腹膜、直肠阴道隔和膀胱。也可出现在盆腔外的其他位置，包括会阴、肝脏、胰腺、肺，甚至中枢神经系统。EMS出现在腹部而不是生殖器官者称为生殖器外子宫内膜异位症，可分为盆腔内子宫内膜异位和盆腔外子宫内膜异位症。最常见的子宫内膜植入生殖器外盆腔结构为子宫骶韧带（70%）、阴道（14%）、直肠（10%）、直肠阴道隔或膀胱（6%）。
EMS很少累及泌尿道，其中肾脏和尿道的子宫内膜异位症极罕见，但膀胱是泌尿道最常见的受累部位，占其中的84%，输尿管占15%。膀胱子宫内膜异位（bladder endometriosis）其发生率为所有子宫内膜异位症的1%～15%。EMS可存在几种形式：卵巢囊性子宫内膜异位的肿块、浅表的子宫内膜异位症、子宫内膜沉着物或种植物进入腹膜深度超过5mm的深部浸润性子宫内膜异位症。膀胱EMS是深部浸润性。膀胱植入物典型的发生部位是膀胱子宫陷窝，膀胱后壁是最常累及的部位（90%），50%的膀胱子宫内膜异位症患者有妇科手术病史。这些肿块可通过肌肉生长入黏膜下层并突入膀胱腔内。不常见的是EMS可通过黏膜层形成息肉样肿块。EMS的融合区域能在膀胱和子宫间发生，使膀胱子宫陷窝消失。同样可发生小的、表浅的、浆膜植入物。大部分子宫内膜异位的病变位于膀胱三角区上方的膀胱后壁或膀胱顶。
关于膀胱EMS的发病机制尚有争论，主要有3种理论：（1）子宫内膜反流的种植所致，为被最广泛接受的理论，认为膀胱子宫内膜异位症是由于逆行性月经所致，可种植在膀胱浆膜的表面。子宫内膜向远处的扩展同样可发生在剖腹产等手术；（2）膀胱子宫/膀胱阴道隔的苗勒管遗迹发育而来；（3）子宫前壁的腺肌样结节的延伸。临床上，膀胱EMS通常有症状，然而有时其症状无特异性。大部分患者表现为EMS相关的典型周期性疼痛（如痛经）、慢性骨盆疼痛、耻骨上疼痛和排尿困难或完全无症状，较少时表现为血尿，提示膀胱黏膜受累。
影像学检查是常规的检测方法，可对EMS进行准确分期。超声是首选的影像检查方法，但不能检测出盆外的病变，另外由于超声检查范围的局限性降低了其对子宫内膜斑块检测的敏感性。CT可以发现病变的部位及其与周围结构的关系，但特异性不高。当怀疑深部盆腔EMS时或在计划手术而超声不明确时，MRI可提供更好的对比度分辨率和比超声更大的视野，可清晰显示膀胱壁、组织特征和多方位的表现。MRI对辨识膀胱EMS的敏感度和特异度分别为68%和98%，并可显示膀胱镜显示正常或无泌尿道症状的子宫内膜异位病变。MRI检查中膀胱应该中度充盈，以便准确评估膀胱壁及膀胱与子宫间隙。脂肪-饱和T1WI序列是检测出血性病灶最敏感的序列，可鉴别出血或含脂肪的囊性病变。
生殖器外EMS在MRI上表现为实质性的肿块或软组织样增厚，伴T1WI和T2WI上均表现为低-中等信号（像大部分的纤维病变），边缘通常是不规则或星状的。小的表浅的植入物可在任何腹部器官的浆膜，通常缺乏深部EMS典型的浸润性行为。此外，T1WI抑脂序列上斑点状高信号可证实该征象。然而该出血性病灶的临床意义尚不明，出血的存在是由于子宫内膜腺体的活动，并且这些病变对激素类药物有更好的反应（EMS间质细胞增生的减少）。MRI上膀胱EMS最常见表现为与膀胱壁呈钝角的2～4 cm的肿块，在T1WI、T2WI和脂肪抑制T1WI序列上主要呈低信号，通常包含高信号病灶。子宫前壁的子宫内膜病变有时与这些表现相关。虽然在这些部位的EMS诊断通常较容易，但当单独出现在膀胱子宫陷窝或病变延伸入膀胱壁时诊断难度较大。膀胱EMS在MRI上的特征性表现为脂肪抑制T1WI和非脂肪抑制T1WI上表现为高信号的出血病灶，可发生在T1WI和T2WI呈低信号的纤维区域。膀胱子宫内膜异位症T2WI上同样有高信号。在16例膀胱EMS病例中，所有病例存在纤维性病变中包含T1WI和T2WI上高信号的病灶。
EMS的肿块可有强化，呈均匀或周边强化。膀胱EMS很少为孤立病变，大部分患者盆腔内有其他的子宫内膜异位病灶。膀胱镜检查，膀胱EMS典型表现为淡蓝色或赤褐色黏膜下层2～4 cm的肿块，肿块表面可有出血。子宫内膜异位症肿块可生长入膀胱腔，形成类似息肉样肿瘤的表现。膀胱EMS的治疗取决于患者年龄、生育要求、病变范围、泌尿系症状程度及是否合并盆腔其他部位EMS病变等。药物保守治疗效果并不理想，且停药后症状即有可能复发，仅用于病变范围较小，无泌尿系症状或不适合手术者的治疗。
手术治疗是EMS主要治疗措施，膀胱部分切除术是目前膀胱EMS的首选治疗方法。如果患者还存在盆腔其他部位EMS病变，可根据患者年龄、生育要求等综合考虑，行保留生育功能、保留卵巢功能或根治性手术。影像诊断思维对于膀胱病变而言，影像诊断的首要原则是判断病变是起源于膀胱还是侵犯到膀胱，是肿瘤（良性、恶性）还是非肿瘤性病变（炎症、出血等），这决定了治疗方案的选择。由于膀胱镜的广泛使用，获得膀胱病变的病理诊断并非难事，因此影像学的最重要价值在于判断病变的范围及其与周围结构的关系。
此例病灶以膀胱壁为中心，虽然肿块大部分位于膀胱内，但也向膀胱外生长，且附着处的膀胱壁增厚，膀胱外邻近病灶的脂肪组织模糊，提示病变很可能是炎性而非肿瘤性。对于病变性质的判断，影像学最重要的原则是首先观察病灶本身的特征，其次是观察病灶与周围结构的关系及其生长方式。
病灶本身的特征包括起源、形态、部位、密度/信号、强化方式等。对于膀胱病变而言，其起源主要是判断病变来在于黏膜还是肌层，此例以膀胱壁为中心，可以认为病灶起源于肌层而非黏膜；形态对判断病灶的良恶性有帮助，此例病灶的形态相对规则，倾向于良性；部位与不同病变有关，即不同病变有不同的好发部位，此例位于膀胱顶部，不是膀胱癌或膀胱炎性病变的好发部位；密度/信号可以判断病灶的成分从而有助于性质的判断，此例虽然CT上没有太大的特征性表现，但MRI表现颇为典型，即病灶大部分呈T1WI、T2WI低信号，周边可见T1WI、T2WI高信号的小囊，提示病灶以纤维成分或陈旧性出血为主，而边缘有亚急性期的出血；强化方式对病变性质的判断尤其重要，此例在CT上有强化，而在MRI上呈明显强化，表明病灶内血供比较丰富且呈持续性强化（MRI扫描时间长）。
综合这些特征，此例膀胱病灶为起源于膀胱顶壁肌层的良性病变，血供丰富且伴有不同时期的出血，则EMS的诊断已经是呼之欲出了。再从病灶与周围结构的关系及其生长方式来看，病灶虽然跨越膀胱壁向外生长，但病灶并未有明显侵犯周围结构的表现，周围的脂肪组织模糊伴有水肿，却没有强化，表明并非是恶性肿瘤的侵犯而是炎性水肿，膀胱顶壁并非炎性病变的好发部位，周围没有肠腔等器官存在，所以此例并非周围器官病变侵犯膀胱，而是膀胱病变向外生长，考虑到患者为育龄期女性，有过腹部手术病史，加上病灶本身在影像学上的特征性表现，基本上可以确定膀胱EMS的诊断。
对于膀胱EMS而言，经腹和经阴道的超声是首选的检查方法，可检测出膀胱壁局限性的增厚，有助于鉴别膀胱子宫内膜异位症、黏膜下层的平滑肌瘤和膀胱肿瘤。CT和CT尿路造影常用于泌尿系统病变的诊断，对膀胱EMS的诊断价值主要在于判断病变累及的范围及其与周围结构的关系。MRI对检测生殖器和生殖器外的EMS具有关键作用，不仅可检测膀胱EMS形态学上的异常，同时可检测出其他更常见部位的EMS，尤其是超声不能检测到的子宫骶韧带，可准确诊断和预测病灶的范围。
MRI对膀胱EMS的优势在于，首先MRI能检测出深部浸润的子宫内膜植入片，甚至可检测出弥漫粘连的病变；其次MRI的视野范围大，可检测出远离生殖器官的病变（如椎管内的子宫内膜异位症）；此外MRI有助于鉴别盆腔的EMS、感染疾病和盆腔器官的肿瘤病变。膀胱EMS的典型MRI特征包括累及膀胱顶/后壁的膀胱壁弥漫性增厚，偶尔伴T1WI高信号的T2WI不均匀低信号病灶。T1WI高信号虽然常见，但对显示子宫内膜异位症较敏感。
此例具有比较典型的表现，病灶以膀胱壁为中心，形态规则，T1WI和T2WI均以低信号为主、且均有周边高信号的小囊状灶，膀胱外邻近病灶的脂肪组织模糊，提示为EMS而非原发肿瘤。膀胱EMS主要应与膀胱癌及其他非上皮性膀胱肿瘤、腺性膀胱炎鉴别。EMS非典型的表现和部位通常导致诊断困难，当评估有骨盆疼痛、不育或表现为附件占位的育龄期女性患者，放射科医师需要知道EMS不同的临床表现和影像表现，需要考虑该诊断。MRI是一种评估子宫疾病的范围的有效方法。然而，组织学仍是诊断盆腔外子宫内膜异位症的金标准，其特征为出现子宫内膜的腺组织。
总之，膀胱子宫内膜异位症属少见病，育龄期妇女经期出现膀胱症状，既往有子宫手术史，应高度怀疑膀胱子宫内膜异位症。但在超声和CT上该病无特异性表现，对怀疑的病例可进行MRI检查。T1WI出现高信号病灶时需要考虑膀胱子宫内膜异位症，MRI上需要仔细寻找有无盆腔其他部位的子宫内膜异位症病变以提供更可靠的诊断依据。
原始出处：
朱珍,赵婷婷,梁宗辉.膀胱壁实性肿物的影像诊断思维[J].影像诊断与介入放射学,2018(02):165-167.
作者：朱珍 赵婷婷 梁宗辉
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