病例分享（2023.3.2）：我觉得风险还不高，或许错了！似是而非的磨玻璃结节到底是不是肺癌？

前言：我们在临床工作中不断总结回顾与复盘肺结节病例，期望能有更准确的术前判断，能有更合适的干预时机。之前的总结中我经常认为“持续存在的瘤肺边界清楚的磨玻璃结节基本上是恶性的”，尤其是纯磨玻璃结节。但有时结节含少许点状偏高密度成分，或边界轮廓并不太清楚时就会给判断带来困难和干扰。今天分享一个类似这样情况的病例。

基本情况与初判断：

患者某A，男性，杭州人。检查发现左肺上叶阴影2年余，先后在浙一、浙二、邵逸夫医院、省人民医院以及省立同德医院等省级医院以及还有其他不少医院都看过，有的直接告诉他要赶紧手术、有的告诉他可再观察、也有的告诉他考虑良性的不需要手术。前段时间来我门诊就诊咨询，我看了他的片子，并前后不同时间段的进行对比，觉得此病灶有以下特点：1、持续存在没有吸收好转（说明不是普通急性炎症）；2、病灶整体轮廓尚清，但瘤肺边界欠清，显得偏模糊（与典型磨玻璃为表现的早期肺癌不是很符合）；3、磨玻璃部分的密度过低，整体病灶显得有些散，不是聚在一块的（这种影像表现容易是慢性炎伴纤维增生）；4、整体看又有一定收缩力，病灶总体是牵向中央的（肿瘤可能性也有）；5、部分区域似乎有倾向胸膜牵拉，部分边缘似乎有毛刺征，但都不典型（让是否恶性有些模棱两可）。但基于2年多来病灶没有明显进展，不管良性还是恶性，继续随访不至于耽误病情。所以我当初的建议时先过4-6个月再来复查靶扫描看看细节再决定是否手术。

多学科讨论意见：

因为门诊咨询当天的下午，刚好是参与马胜林教授团队的肺癌一体多学科门诊，因为这个病例自己有些不太确定，便请马胜林教授、周健主任、陈雪琴主任、江洪主任、朱鲁程主任等一起阅片。最后大家的总体意见是认为还是要考虑恶性的，以微浸润性腺癌或浸润性腺癌可能性较大，建议近期可以查靶扫描以观察细节信息。所以我又通知某A近期回院查下靶扫描。

图片展示与分析：

病灶出现，密度低，但轮廓相对较清，瘤肺边界是不大清楚的。

靠胸壁侧好像有点毛刺或胸膜牵拉的味道。

胸膜牵拉吗？病灶轮廓较清，而瘤肺边界欠清，而且密度甚低，中间斑点状细小偏高密度。

病灶内有点状高密度（粉色箭头）。轮廓在此层也大清楚。

密度不均，轮廓欠清，瘤肺边界不清。主要是病灶让人感觉比较散，不是像肿瘤那种聚在一块。

这层又觉得磨玻璃成分略明显。当然密度还是低。

似乎有微小血管穿行似的。

边缘部分密度更淡

这样的平扫图像确实不能排除恶性，但也确实不典型。

靶扫描提供了更清楚的影像细节信息，病灶边缘区有偏高密度（粉色箭头），形成似乎是月牙铲征的影像特点（黄色箭头）；病灶部分边缘似有毛刺征，只是密度较低而已（紫色箭头）；总体轮廓还是比较清的（红色箭头）。

血管进入病灶并异常增粗，血管壁显得毛糙（桔色箭头）。周围的磨玻璃成分确实过淡，轮廓在此层是不清的。

血管进入与异常增粗（桔色箭头），边上有磨玻璃成分。

灶内多支血管穿行（桔色箭头）。整体轮廓略显模糊。

月牙铲征（黄色箭头）；磨玻璃成分明显虽较淡；灶内实性点状成分（粉色箭头）；整体轮廓此层较清。

血管进入并散开来（桔色箭头）；边缘毛刺征（紫色箭头），虽然磨玻璃部分密度不记，但确实有毛刺样征；整体轮廓能分辨。

病灶有收缩力的感觉。瘤肺边界清而轮廓较清。

病灶密度不均显得杂乱。

影像再判断与临床考虑：

依靶扫描的影像细节特点，这个病灶就很大概率是恶性，而非慢性炎。其实它除了磨玻璃成分密度较淡和瘤肺边界不太清楚以外，整体轮廓、毛刺、血管征、月牙铲征、收缩力、分叶等影像特征都还是较为明显的。所以我们最后考虑是早期肺癌，浸润性腺癌贴壁为主型可能性大，但由于整体密度较低，微浸润性腺癌也有可能。鉴于位置好，总体密度低，随访2年多没有明显进展，建议单孔胸腔镜下左上叶部分切除。可以考虑纵隔与肺门淋巴结采样。但经过与某A的充分沟通后，因为淋巴结存在转移的概率非常低，某A要求淋巴结不要采了，以更减少创伤，利于恢复，也少些可能会导致的术后咳嗽。

最后结果：

胸外科手术团队为其进行了“单孔胸腔镜下左肺上叶部分切除术”。下面是手术标本的样子：

病灶表面略有异常，胸膜似有些许收缩。

剖面见病灶质较硬，切面灰白偏黑，没有包膜，界限不清。

病理结果：微浸润性腺癌，切缘阴性。

感悟：

这个病例当然不是说再随访就有转移风险，之前我的建议过4-6个月复查靶扫描也是可行的。但确实说明从平扫的影像来判断，我还下不了恶性的决心，而经过多学科讨论阅片，团队的力量更体现了正确与准确性。及时建议患者进行了手术，在微浸润性腺癌阶段，又是创伤最小的肺组织部分切除，是最合适的干预时机与最合适的手术方式。去繁从简，以最小的创伤解决最大的问题，才是真正的以人为本，才是真正体现以病人为中心的宗旨。另外，也借此机会，再次感谢某A在大医院林立的大杭州，看了那么多医院的情况下，仍选择了我们杭州市肿瘤医院胸外科进行手术。这份信任真的无比珍贵！我想这体现了我们医院以马胜林教授领衔的团队值得信任，也体现我们与患者之间的沟通是充分的，患者是能参与到诊疗决策中来的，而不是医生命令式的、家长式的对待患者。