JAMA：自主呼吸试验失败后应该办？
2018-12-09 杨中华 脑血管病及重症文献导读
有创机械通气是一种挽救生命的治疗措施。然而，延长同时会增加发病和死亡率。脱机的最佳流程已经被研究了很多年，依据现有的证据临床指南推荐应尽早脱离有创机械通气。指南推荐应该采取自主呼吸试验、最轻度镇静、采用脱机方案以及早期活动等以加速脱机。
有创机械通气是一种挽救生命的治疗措施。然而，延长同时会增加发病和死亡率。脱机的最佳流程已经被研究了很多年，依据现有的证据临床指南推荐应尽早脱离有创机械通气。指南推荐应该采取自主呼吸试验、最轻度镇静、采用脱机方案以及早期活动等以加速脱机。
尽管大部分有创机械通气的患者很容易脱机，大约1/3的患者至少需要超过1次的自主呼吸试验，这些被称为困难脱机。困难脱机的患者往往需要忍受各种不适，比如气管插管、不能说话，并且会增加呼吸机相关肺炎的风险。因为镇静以及担心意外拔管，往往不能尽早下地活动。
无创机械通气被越来越多地替代有创机械通气，对困难脱机患者的早期脱离有创机械通气有一定作用。尽管以前的研究探讨过无创通气作为脱机策略的一部分，但是这些患者人群和干预措施并不能推广到当前的临床机械通气指南之中。
2018年11月来自英国的Gavin D. Perkins等在 JAMA 上发表了他们的研究结果，目的在于探讨对于困难脱机的患者采用不同脱机策略的优劣。
该研究为随机多中心临床试验。纳入的患者为接受机械通气超过48h，且自主呼吸试验失败的患者。纳入的患者随机接受早期拔管换为无创通气（n = 182），或标准脱机方案（继续有创通气，直到自主呼吸试验成功，然后拔管）（n = 182）。主要终点为从随机到拔管的时间。
共364例患者，其中319例（41例拔管前死亡，2例拒绝，2例出院时扔机械通气）评价了主要终点。无创组和有创组从随机到拔管的平均时间分别为4.3天和4.5天（adjusted HR, 1.1; 95%CI, 0.89-1.40）。如果把死亡考虑进去，采用竞争风险分析（Competing risk analysis）取得了类似的结果。无创组采用有创通气的时间和总通气天数更短。两组再插管率、气管切开比例或生存、以及不良事件发生率没有差别。
最终作者认为对于机械通气且自主呼吸试验失败的患者，早期拔管改为无创通气并没有缩短脱机（任何通气）的总时程。
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作者：杨中华
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