提出ACE分层、倡导血管内影像学，声波碎石可用于钙化病变！美国心血管造影和介入学会发表立场声明

2020-06-09 朱朱 中国循环杂志

冠脉病变

当前，复杂或高危冠脉病变并没有正式定义，冠脉病变的复杂性包括解剖结构和临床特征的复杂性。这些特征导致经皮冠脉介入治疗（PCI）也变得复杂，同时也会患者的预后产生不良影响。

当前，复杂或高危冠脉病变并没有正式定义，冠脉病变的复杂性包括解剖结构和临床特征的复杂性。这些特征导致经皮冠脉介入治疗（PCI）也变得复杂，同时也会患者的预后产生不良影响。
 
近期，美国心血管造影和介入学会（SCAI）发表了复杂冠脉病变最佳冠脉介入治疗立场声明，对PCI术前冠脉解剖结构的复杂性和高危临床特征评估以及各种复杂冠脉病变的最佳介入治疗进行了阐述。
 
术前评估
 
1、该声明指出，应采用SYNTAX评分和美国胸外科医师学会（STS）评分系统对多支冠脉病变患者进行评估。
 
2、SCAI专家组提出了一个整合PCI复杂性、临床合并症和PCI施行地点的PCI风险分层金字塔（A-C-E风险分层）。
 
（1）不复杂的稳定性冠心病患者（A）既可在独立的门诊外科中心（ASC）接受PCI，也可住院行PCI。
 
（2）出现心原性休克和心脏骤停的患者（E）则必须在医院内施行PCI。
 
（3）复杂冠脉病变患者（C）则处于上述两类患者之间。这类患者优先在医院内施行PCI。
 

冠脉介入治疗A-C-E风险分层金字塔
 
复杂合并症包括：急性冠脉综合征、左室射血分数<30%、NYHA心功能分级Ⅲ~Ⅳ级、慢性肾脏病估算肾小球滤过率<45 ml/(min·1.73 m2)、重度贫血、严重对比剂过敏、重度主动脉狭窄、重度外周动脉疾病、近期短暂性脑缺血发作或中风、严重凝血障碍、重度肺动脉高压或严重肺病。
 
复杂PCI包括：大隐静脉移植血管病变、无保护左主干病变、有严重边支病变的分叉病变、严重钙化病变、慢性完全闭塞病变、需要机械循环支持的病变、冠脉血栓形成、三支病变、唯一残余供血动脉病变（last remaining conduit）、严重扭曲病变。
 
2020年1月，在门诊外科中心施行的PCI开始纳入美国医疗保险与医疗补助服务中心报销范围。由于观察性研究和随机对照试验支持PCI当日出院，因此在门诊外科中心施行PCI是可行的。
 
3、该声明强调，心脏团队有助于对复杂冠脉病变患者作出合适的血运重建决策。
 
4、对于SYNTAX评分或STS评分高但不适合做心脏搭桥手术的患者，临床医生要特别留意，因为这些患者死亡和发生主要不良心血管事件的风险明显高于根据传统PCI分层工具评估出来的风险。
 
最佳冠脉介入治疗
 
1、PCI途径
 
该声明指出，在行复杂PCI时，经桡动脉途的应用越来越多，但当由经验丰富的术者采用合适的工具手术时，经股动脉途径是合理的替代途径。
 
2、抗血小板治疗
 
复杂PCI术后，大多数患者需要接受6~12个月双联抗血小板治疗。但近期发布的TWILIGHT-COMPLEX研究显示，在许多患者中，PCI术后双联抗血小板治疗3个月时单纯用替格瑞洛也是合理的。
 
3、血管内生理学和影像学评估有益
 
在复杂PCI过程中，进行血管内生理学评估和影像学检查可改善硬终点。
 
4、钙化病变
 
该声明指出，PCI术前准确评估冠脉钙化程度至关重要，大多数患者可进行血管内影像学检查或术前CT检查来评估。
 
治疗钙化病变的理想PCI策略仍在不断发展，该声明介绍了一种治疗钙化病变的新流程。
 
如果X线检查发现中重度冠脉钙化和（或）在病变准备阶段球囊扩张不充分，就要进行血管内影像学检查，如果病变不可通过，进行机械或者激光斑块旋切术。
 
如果能成功进行血管内影像学评估，但是钙化弧度>180°、长度>5 mm、厚度>0.5 mm，也应斑块切除术或行声波碎石术（Lithoplasty），然后看球囊是否能完全扩张，并考虑进行额外的影像学检查。
 
如果血管内影像学检查没有发现上述多个复杂钙化病变特征，在球囊可完全扩张的情况下，就可置入支架并在影像学检查指导下进行优化；但如果球囊仍不能完全扩张，也要按照复杂钙化病变的处理流程进行。
 

冠脉钙化病变治疗流程
 
来源：
[1]SCAI position statement on optimal percutaneous coronary interventional therapy for complex coronary artery disease. Catheter Cardiovasc Interv. 2020; 1–17.
[2]SCAI Position Statement on the Performance of Percutaneous Coronary Intervention in Ambulatory Surgical Centers. Catheter Cardiovasc Interv. First published: 14 May 2020

作者：朱朱



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