朱恒鹏：一位卫计委主任的愤怒
2017-11-21 朱恒鹏 朱恒鹏笔谈
我们是否应该重新考虑，将公立社区中心纳入医养结合服务提供方的策略选择？或者需要重新设计社区卫生服务中心的激励机制？
当父母的常有种“亏了”的心情。“我们孩子上这学校亏了”“我们孩子娶这媳妇”亏了……在X市调研中，我遇到一位区卫计委主任，主任愤怒地说，公立社区卫生服务中心，提供医养结合服务，就是亏了。
然而，到底亏不亏，还要细究着算算账。
国务院近几年大力推行的“医养结合”服务，旨在解决老年人群看病、照护服务衔接问题，特别是失能、半失能老人，可以因此获得医疗和生活的双重照料。众多可能的服务提供方中，公立的社区卫生服务中心一直被认为在这方面有其优势，地理位置遍布城市社区，现成的场地、房屋，又能提供基本医疗服务，岂不是既有资源的充分利用？
我们7月底在X市走访时，就遇到这么一家公立社区卫生服务中心。让我们措手不及的是，围绕社区卫生服务中心是否、如何提供“医养结合”服务，其所在区的卫计委主任，当着我们的面就跟民政部门“吵了起来”。
一、J中心的基本情况
我们走访的J中心，是当地1982年建院的一家公立社区卫生服务中心，目前职工共有121人（含下属社区服务站），其中护士42人、医生37人。辖区内覆盖常住人口约87000多人。2016年，该中心总收入约4000万，其中医疗收入2750万，其余收入则主要来自公共卫生补贴和财政补助。医疗收入中，门诊收入占比大约97%，基本以卖药为主。
2015年，该市为推进医养结合工作，选取了部分机构作为试点单位，J中心就是其中之一。按照医养护病房的建设标准，中心于2015年7月开始对三楼病房进行首期提升改造。三楼医养护病房建筑面积1000平方米，共计23间病室，设床位57张。2016年夏季，J中心的医养结合病房开业，现有专职医护人员19人，护工及后勤保障人员28人。
据中心自己介绍，他们主要收治脑梗死、脑出血、高血压、糖尿病、肿瘤晚期病人，以及一部分不同程度退变和功能障碍等患者。截止我们访谈时，该中心共收治老人205人次，出院163人次，临终关怀41人，目前大约有42位老人在院。
二、主任的“愤怒”
试点定了，病人收了——一切看着都挺顺利，这位区卫计委主任为啥会跟民政部门吵起来？
缘起是，目前民政部门的补助政策，是针对养老机构，以政府购买服务的方式提供运营补贴。这位区卫计委主任认为，都是提供养老服务，凭什么民政部门的补贴只给民办机构、不给公立社区中心？
民政部门的看法是，民办机构自行负担所有成本，包括房屋租赁、人员工资等等，而公立社区中心本身已有政府的财政常规投入（覆盖了大部分职工工资）、政府提供的场地、房屋，政府给的人员编制等，开展医养结合服务是利用闲置的国有资源，没道理再让公立社区中心享受和民办机构一样的补贴政策，否则就是重复补贴。
但这种说法显然不被区卫计委主任接受。主任认为，国家设置公立社区中心，是让社区提供医疗服务，医养结合服务是额外的工作任务。更重要的是，在目前的社区政策下，J中心只需要“意思意思”地提供下基本公共卫生服务项目，加上家庭医生补贴等，人均工资就有每年10万元左右，这种情况下还提供医养结合服务，“完全就是做好事，为人民服务”，凭什么不给钱？为了说明其言不虚，主任特地给我们列举了数据：其下辖社区中心（站）约有700来员工，公卫补贴3400多万元，家庭医生补贴2400多万元，总补贴超过6000多万元，人均接近10万了。
三、“活雷锋”背后的激励机制
尽管领导吵得热闹，但我们与J中心聊起来，发现民政部门没给额外补贴，也没影响J中心提供、甚至继续扩大提供“医养结合”服务的热情。
首先，老人住在社区中心，按医疗项目收费，可以带来巨大的经济收益。作为一个社区中心，J中心的入住老人每月费用最低6000元，最高超过1万元。而周围护理条件很好的民办养老机构，平均收费水平则只有3200元左右，加上医疗费用，也不超过5000元。但因为J中心是医保定点机构，且基层医疗机构的医保补偿比例高，老人们自付部分实际低于民办养老机构，“冤大头”是医保。
其次，老人带来的经济收益不仅体现在社区中心的阳光收入层面，也体现在社区中心医务人员的灰色收入层面。J中心地处医疗资源聚集区，所在区就有6家三甲医院、2家二级医院，周边病情略严重的患者都会去医院而不是社区就医。这种情况下，J中心的均次住院费用竟然达到了12000元左右。中心负责人告诉我们，入住老人药占比超过40%，可以看出其中“水分”所在。
这里特别补充说明的是，以我们此前在山东青岛的调研经验，病情稳定的失能老人所需药品并不多，且一般有廉价有效药品可用。由于青岛医保局对养老院老人医疗费用按床日打包支付，养老院为节约成本，尽可能使用廉价有效药品，如抗生素尽可能使用单只价格不到0.25元的青霉素，绝不使用临床无效的高价中药注射剂；但是我们在J中心看到的却相反，不提供廉价的青霉素（以皮试麻烦为由），大量使用高价抗生素，这些抗生素和青霉素一样的疗效、价格却达到青霉素的数十倍甚至百倍左右，并且大量使用临床无效的高价中药注射剂。我们特地询问了这些中药注射剂的价格，在30-90元，的确是当地卫计委的“招标价”。业内众所周知，这些中药注射剂“安全无效”，唯一功能就是给医疗机构和医生返利和回扣。三明医改将这些中药注射剂全部剔出公立医院采购目录，而三明一位院长坦承，剔出这些中药注射剂对临床“毫无影响”。是否使用这些中药注射剂，是业内人士判断某医疗机构及其医生是否收受药品回扣的“金标准”。比较数据可以得出，J中心每位入住老人一天的药品费用，甚至超过青岛养老机构一位老人一年的药品费用。
第三，尽管当地政府要求J中心作为试点机构，应主要收治失能、半失能老人，但我们调研了解，J中心针对入住老人的“医养结合”服务基本不涉及又脏又累、收费水平还很低的护理服务。中心的护工团队由家政公司提供。尽管中心负责人称，老人家属与家政公司直接结账，社区在其中没有任何财务关系，但陪同我们调研的地方官员说，护工产生的费用只是不在社区中心入账，私下里，家政公司也要跟中心分成。中心主任没有否认这一说法。
四、故事的最后
区卫计委主任当场的愤怒十分真实。但作为政策研究者，我们的看法是，医保资金在被大量浪费，真正需要帮助、服务、照料的失能、半失能老人在公立社区中心的就医状况没有得到改善，还让卫生主管部门的地方官员如此愤怒和委屈。因此，我们是否应该重新考虑，将公立社区中心纳入医养结合服务提供方的策略选择？或者需要重新设计社区卫生服务中心的激励机制？
医疗机构利用闲置资源当然没错，甚至可以说是资源的更有效利用，但从实际效果来看，与其在争端中继续开发，不如让公立机构减少“闲置资源”。国务院已经明文鼓励非营利性的社会办公共服务机构发展，意在为公立机构“查缺补漏”，鼓励这些社会力量发展，也许是一条更便捷的路。民政部门在这方面就走在了前面。
“医养结合”本来就是个“中国特色”的问题，国际上鲜见这个说法。在诊所遍地的欧美国家以及我们的港台地区，老年人群获取医疗服务从来都不是困难。要解决这个“肠梗阻”，本有立竿见影的道路可走。
作者：朱恒鹏
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