【衡道丨病例】胆囊小细胞神经内分泌癌伴腺体低级别上皮内瘤变经典病例

神经内分泌肿瘤是临床罕见的异质性肿瘤疾病，在消化道和呼吸道中的发生率相对较高，而其中的胆囊神经内分泌癌更是罕见，胆囊神经内分泌癌（GB-NEC）本身分化程度低、恶性程度高，加之本身临床特征容易与其他消化道肿瘤难以有效区分，因此诊断率较低，导致致患者治疗效果差强人意，容易出现预后不良。

病史

右上腹疼痛2月余，B超示胆囊体占位，行胆囊切除术。

大体

胆囊一个，7cmx3cmx2cm，胆囊体见一3cmx2.5cmx0.8cm的不规则起区，周围黏膜正常。

镜下所见

低倍镜下胆囊正常黏膜腺体消失，可见实性巢状的肿瘤细胞浸润性生长。

在实性肿瘤巢周围，部分胆囊黏膜腺体呈不规则乳头状增生，未见浸润性生长。

腺体区肿瘤细胞形成不规则的乳头状、腺管状结构，细胞核拉长，假复层，呈低级别上皮内瘤变。

实性肿瘤区，肿瘤细胞呈团巢状在胆囊壁内浸润性生长，周围促纤维反应，支持为浸润性癌，但未见腺样结构。

实性肿瘤区，肿瘤细胞胞浆少，排列紧密，细胞核深染或空泡状，核分裂易见，部分细胞相互挤压，瘤细胞之间有较多小血管增生。

低级别上皮内瘤变的腺体与实性区域似有相互过渡，实性区是低分化腺癌吗？ 

免疫组化

Villin

CK7

免疫组化Villin实性区和瘤变腺体均阳性，CK7实性区阴性，瘤变腺体阳性。

Syn

CD56

CgA

神经内分泌标记Syn、CD56、CgA表达于实性区，表面瘤变腺体阴性，支持实性区为小细胞神经内分泌癌。

病理诊断

胆囊小细胞神经内分泌癌伴局部腺体低级别上皮内瘤变。

病理诊断体会

胆囊原发的神经内分泌肿瘤是一种少见的肿瘤，神经内分泌癌更为罕见，其预后与腺癌有明显的差异，恶性程度更高，易进展和复发；

本例在组织学上出现了黏膜腺体低级别上皮内瘤变，如果不仔细，易用“一元论”解释实性区域（小细胞神经内分泌癌区），误诊为低分化腺癌；

同时小细胞呈巢状排列的这种形态也需要和其他小圆细胞肿瘤进行鉴别，例如骨外尤因肉瘤、促结缔组织增生性小圆细胞肿瘤等，本例并非这类小圆细胞肿瘤好发的部位和年龄，骨外尤因肉瘤免疫组化表达NKX2.2，促结缔组织增生性小圆细胞肿瘤表达WT-1、desmin可以与之鉴别；

本例提示实性区为小细胞神经内分泌癌的线索有：

1.肿瘤细胞呈实性巢状排列；

2.胞浆稀少，裸核，未见黏液分化；

3.部分细胞相互挤压；

4.神经内分泌肿瘤是一个富于血窦的肿瘤，也是很重要的一点（本例在瘤细胞间质内见较多薄壁小血管增生）。