宋光远：知难而进——CTO开通策略中球囊的应用

在开通CTO术中，无论前向或逆向技术，都会应用到球囊。目前冠脉分叉病变的介入治疗中，必要性支架技术使用比例较高，而球囊保护技术在操作过程中能保证边支血管的持续开通，但相对于导丝保护技术，分支血管的球囊保护技术操作比较复杂。一般而言，对于血管较大、分支的支配范围较大、分叉成角较小的病变部位，预测单纯导丝保护情况下主支支架植入后边支闭塞风险高的情况，建议采用球囊保护技术。球囊边支保护技术是一种预防措施，在主支释放支架后出现边支闭塞情况时，术者可以从容处理开通闭塞，保证边支血液供应。

CTO解剖病变对开通策略的影响

CTO开通的术前决策至关重要，而CTO病变的解剖特点对开通策略的选择影响重大，主要包括病变的性质、长度、成角情况，闭塞段两侧入口情况以及闭塞段周围分支情况等三个方面（图1）。正因如此，每位患者在术前应进行冠状动脉CT检查以帮助术者制定开通CTO策略。

图1. 影响CTO开通策略的解剖结构

无论选择前向或逆向技术，抑或是内膜下再进入技术，都会应用到球囊保护技术（图2），其在操作过程中能保证边支血管的持续开通。一般而言，对于血管较大，分支的支配范围较大，分叉成角较小的病变部位，预测单纯导丝保护情况下主支支架植入后边支闭塞风险高的情况，建议采用球囊保护技术。术中我们通常要准确选择球囊的尺寸、锚定位置等以保证后续手术的顺利完成。

图2. CTO开通策略中球囊的应用

CTO开通策略中球囊的应用

球囊锚定

对于进行开通CTO的术者而言，球囊锚定是采取的常规策略。在右冠CTO开通中，Guiding到位后往往支撑较差，此时往往通过边支球囊锁定增强指引导管的支撑力。而在选择球囊时我们首先应关注锚定的部位（边支锚定、主支锚定、逆向锚定），过程如下：

工作导丝进入边支（右冠通常为a conus oracute marginal branch，左冠前降支通常为a diagonal）；

跟进小尺寸球囊（直径选择参考边支血管直径，通常为1.5~2.0 mm）；

球囊以6~8 atm压力扩张，锚定指引导管同时增加后续器械如球囊及微导管的输送能力，此时需注意在边支球囊扩张时，可能引发患者胸痛。

正向内膜下重回真腔技术（STAR）

STAR技术是指当导丝进入假腔后，尝试在假腔远端再次进入血管真腔，常将导丝头端在假腔中成袢，利用Knuckle技术，即将内膜下Knuckle的导丝（一般多为聚合物护套导丝如Pilot）强力前推，在某一分支前形成钝性分离，直至远端撕裂回真腔，球囊跟进后，在内膜下进行球囊扩张术，操控导丝再进真腔，示例如图（图3）。MINI-STAR技术则是指在CTO病变附近制造小的夹层，然后用硬导丝通过病变到达远端血管真腔。Contrast-guided STAR技术指从微导管内，以较高压力注射造影剂，使得CTO病变近端产生夹层，从而使导丝通过病变，重新进入真腔，因此又称为造影剂引导的STAR技术，相比较传统STAR技术，操作相对温和。

图3.正向内膜下重回真腔技术示例

控制性正向-逆向内膜下寻径技术（CART）

CART技术的基础是通过逆向导丝送入球囊进行扩张，在CTO段制造一个有限撕裂的内膜下夹层，加强辅助前向导丝的通过（图4），但该技术操作复杂，夹层不可控，风险较大，目前临床应用较少。操作要点如下：

逆向导丝通过间隔支侧支后，通过微导管或小尺寸球囊扩张（不建议用球囊扩张心外膜侧支）；

选择合适尺寸的球囊沿逆向导丝进入闭塞病变段，与前向器械向交汇；

低压力扩张撕裂内膜扩大假腔，通过球囊制造的空间打通正向与逆向的通路；

再次调节前向导丝传入逆向球囊撕裂的假腔，同时调节导丝以逆向导丝为参照，推送导丝进入远端真腔。

图4. 控制性正向-逆向内膜下寻径技术

反向控制性正向-逆向内膜下寻径技术（R-CART）

反向CART是逆向介入治疗中最为重要的一种技术，临床中颇为常用。该技术的基础是通过前向导丝送入球囊进行扩张，在CTO段制造一个内膜下的夹层，通过这个假腔空间辅助逆向导丝的通过。具备操作相对简便，可重复性高的优势。操作要点如下：

当逆向与前向导丝均走行于内膜下时应尽量让两根导丝相互靠近，并通过多体位投照证实两者确有相互交汇；

经正向导丝送入球囊扩张闭塞病变，造成一个假腔。正向扩张球囊的直径尺寸应根据正逆向导丝之间的距离预估，通常选用2.0~4.0 mm直径的球囊；

正向球囊扩张的同时，操作逆向导丝沿球囊方向行进；在正向球囊解压时操作逆向导丝沿球囊方向行进。此时即使逆向导丝进入了假腔，正向球囊的扩张力也可减小假腔范围与大小。

前向内膜下再进入技术（ADR）

如果术者无法将导丝从近端真腔送入远端真腔，可以考虑选择ADR技术，使导丝进入前向内膜下再进真腔。ADR技术的步骤分为3步：近端纤维帽的突破，球囊快速到达远端着陆区，导丝重入真腔。重入真腔有“4S”原则：

Stabilize：稳定，指球囊不能在血肿里飘，位置牢固才能有效穿刺；

Straw：当血肿较大时可抽吸血肿；

Stick：有效的穿刺；

Swap：当导丝扎入远端真腔后，顺着该孔道换入工作导丝有利于后续操作。

宋光远教授主要介绍了基于Stingray球囊的ADR技术，该技术适合闭塞段＞20 mm的长段闭塞病变，并可应对近端纤维帽模糊，无残端的病变，以及闭塞远端血管有落脚点及纤维帽处无分支，逆向（侧支）条件差的情况；当Stingray球囊无法通过CTO阶段时，可尝试1.2~1.5 mm小球囊扩张。此外，血肿的控制是ADR技术成功的关键点之一。如果血肿较大，可以在导丝穿刺以前抽吸血肿；另外，指引导管到位后即送入Guidezilla导管靠近CTO节段也是控制血肿的好办法。需注意的是Guidezilla+Stingray的方法需快速和高效，时间越长，发生血栓的几率就越高。

CTO开通中球囊的选择

CTO病变介入治疗中，球囊的合理选择能够有效提高CTO-PCI的手术成功率。选择预处理球囊时应遵循的基本原则如下：

选择通过性好的球囊：一般选用表面具有超滑涂层、通过外径小的单嵌入式标记球囊，通过钙化病变时宜选球囊头端短而硬的球囊，通过迂曲病变时优选球囊头端细小而圆润的球囊；

选择推送力强的球囊：推送力强传递更为高效；

选择灵活性和跟踪性更好的球囊。

随着ADR技术的发展，相关器械亦不断更新迭代，作为进口球囊之一，MINI TREK球囊在开通CTO成功率方面表现出众，其光滑圆润的头端设计具有不容易被钙化的特点，在提高通过性的同时提升了头端的耐用性，此外还减少了对血管和支架结构的损伤。EXPERT CTO研究旨在探索MINI TREK球囊在CTO开通中的应用，在88个CTO病变中使用了125个MINI TREK球囊，研究首要终点为即刻通过性及病变扩张成功率。即刻手术成功率达100%（器械成功通过，治疗后病变残余狭窄＜50%）；围手术期未发生死亡和靶病变再次血运重建，MACE事件发生率为2.27%（2/88），心梗发生率为1.4%。结果提示，MINI TREK在CTO病变预处理中具有即刻成功率高的优异表现，并有助于提高临床CTO-PCI的安全性和手术效率。

总 结

宋光远教授最后总结道，CTO作为PCI最后难以攻下的“堡垒”，其临床病例复杂多变，实际治疗往往存在各种困难。然而随着技术的进步，多学科协作模式的建立，为广大介入医师提供了更好的操作平台；介入医师应积极学习新技术并立足于扎实的基础理论，做好充足准备的同时做到勇气与踏实并存，不断地去尝试攻克CTO开通中的难关。而球囊的选择与应用是开通CTO的重要环节，精准操作球囊可大幅提高CTO的开通效率，因此每一位进行CTO开通的术者均需娴熟掌握CTO球囊的规范及技巧，将之灵活应用于临床，为患者带来更好的手术效果。