五大危险因素，推高国人2型糖尿病患病率！上海瑞金医院宁光院士等柳叶刀子刊文章

上海交通大学医学院附属瑞金医院宁光院士在柳叶刀公共卫生子刊发表综述文章指出，目前我国是世界上糖尿病患者最多的国家，约占全球糖尿病患者的四分之一。

中国人口老龄化是糖尿病负担的主要原因。其次不健康生活方式导致的超重和肥胖是发生胰岛素抵抗和糖尿病的重要决定因素。另外，社会经济因素、心理因素和环境因素加剧了我国糖尿病的流行。

我国糖尿病患病率随着GDP增长急剧上升

自20世纪90年代以来，全球糖尿病患病率有所上升，这一趋势与同期全球GDP的增长相一致。2000年后，中国的GDP和糖尿病发病率均急剧上升，而美国（欧美发达国家代表）的GDP和糖尿病发病率则相对稳定地增长，而印度（同为亚洲国家和人口大国）的GDP和糖尿病发病率一直相对较低（图1）。

图1  1978~2022年全球及中国、美国和印度糖尿病患病率和国内GDP趋势

在中国，2型糖尿病患者的合并症和并发症的患病率一直很高。高血压和血脂异常是糖尿病患者常见的合并症。根据一项全国性的横断面调查，52.2%的中国成人糖尿病患者收缩压超过140 mmHg， 46.8%的患者LDL-C超过100 mg/dl。

据估计，14.9%的中国成年2型糖尿病门诊患者患有心血管疾病，约21.3%的中国糖尿病患者被归类为慢性肾脏疾病。

在中国，糖尿病并发症的患病率也存在地区差异。一项对中国7个地理区域约22万例2型糖尿病患者的研究称，冠心病和脑卒中的标准化患病率在东北最高（19%），西南最低（10%），糖尿病视网膜病变的患病率在华北地区为18.1%，在华南地区为14.4%。

在中国，2型糖尿病及其相关并发症的高患病率带来了巨大的挑战，而地区和社会经济差异又加剧了这一挑战。

与没有糖尿病的成年人相比，中国糖尿病成年人的全因死亡率增加了一倍，中国糖尿病患者的前三个死亡原因是心血管疾病、癌症和糖尿病酮症酸中毒或昏迷。

此外，农村地区糖尿病患者的全因死亡风险高于城市地区，尽管城市地区的糖尿病患病率较高。

1990~2017年，糖尿病导致的生命损失年数增加了55.3%，从1990年的139/10万增加到2017年的215/10万，糖尿病成为2017年中国伤残调整寿命年（DALYs）的第八大原因。

导致糖尿病日益流行的危险因素

胰岛素抵抗和β细胞功能障碍是2型糖尿病发生的关键机制。一直以来，东亚人的2型糖尿病被认为主要是由β细胞功能障碍而不是胰岛素抵抗引起的。

然而，2020年一项从中国心脏代谢疾病和癌症队列纳入近10万名基线无糖尿病的成年人的研究结果显示，中位随访3.1年期间，胰岛素抵抗的人群归因风险百分比是β细胞功能障碍的两倍，这表明胰岛素抵抗与中国成年人糖尿病的关联比β细胞功能障碍更强，贡献更大。

此外，一项涉及不同种族参与者的队列研究的荟萃分析显示，东亚人的β细胞功能低于白人。

这些初步发现可能会挑战β细胞功能障碍是中国糖尿病主要发病机制的传统印象；然而仍然需要通过直接测量胰岛素分泌和胰岛素敏感性的研究来证实。此外，中国2型糖尿病存在多种表型，突出了其多面性和异质性特征。

超重和肥胖是近年来中国成年人胰岛素抵抗和糖尿病增加的重要因素。

全国调查显示，中国成年人平均BMI从2004年的22.7 kg/m2大幅增至2018年的24.4 kg/m2，超重（BMI≥25 kg/m2）患病率从22.7%增至40.9%，肥胖（BMI≥30 kg/m2）的患病率从3.1%增至8.1%。

此外，与白人相比，在相同的BMI下，中国人的体脂率往往更高，心血管风险因素更多。

在儿童和青少年中，除了糖尿病家族史外，肥胖也是2型糖尿病的高危因素。

与肥胖相关的胰岛素抵抗和β细胞功能受损是糖尿病的核心病理生理因素。

不可改变的因素（如男性、高龄和遗传易感）、可改变的因素（如生活方式、社会经济因素和心理因素）和环境因素（如空气污染、稀缺的住宅绿地和内分泌干扰物质）构成了广泛的风险因素，导致了中国糖尿病的流行（图2）。

图2中国糖尿病流行的成因及趋势

男性

在2000年以前，中国男性和女性的糖尿病患病率相似，在过去的二十年中，男女糖尿病患病率逐渐增加。然而，2000年以后出现了分化趋势，男性的患病率持续上升。

性别差异也存在于糖尿病的管理中，男性的认知率和控制率较低，但治疗率高于女性。然而，BMI越高，诊断出糖尿病的几率就越高，女性患心血管疾病和死亡的风险也比男性高。

而女性应注意妊娠糖尿病，它会导致多种并发症，妊娠期糖尿病在中国的发病率为14.8%，且还在持续上升。

老龄化加快

中国人口老龄化是糖尿病负担的主要原因。中国60~69岁成年人的糖尿病患病率为23.9%，70岁及以上成年人的糖尿病患病率为27.3%，而40~49岁的糖尿病患病率为11.1%。

2013~2018年，中国成年人糖尿病患病率的绝对增幅随着年龄的增长而增加，1990~2019年糖尿病引起的疾病特异性DALYs大幅增加，其中人口老龄化对2型糖尿病死亡率的贡献为89%，到2050年将继续上升。

一项研究估计了老龄化对中国2型糖尿病死亡率的影响，发现1990~2019年与人口老龄化相关的2型糖尿病死亡比例在中国男性中增加了14.21%，在中国女性中增加了11.82%。

生活方式因素

在过去的四十年里，伴随着城市化率从17.9%到66.2%的大幅增长，生活方式发生重大改变，包括西化的饮食、久坐的习惯和新出现的日常压力。这些因素复杂的相互作用导致了包括糖尿病在内的多种慢性疾病的流行。

不健康饮食

中国人碳水化合物的能量贡献已经从20世纪80年代的70%以上大幅下降到2015年的53%，而脂肪的能量贡献自20世纪80年代以来几乎翻了一番，并在2015年达到35%。随着含糖饮料和超加工食品的大量摄入，进一步凸显了高血糖负荷和反式脂肪对糖尿病的贡献。

PURE研究比较了全球20个国家和地区的饮食模式，发现中国饮食的血糖指数和血糖负荷最高。中国饮食的这些特点与2型糖尿病风险增加有关。

中国全国营养调查显示，谷物、蔬菜和水果的摄入量下降，而精制谷物和动物性食品的摄入量增加与糖尿病有关。

除了饮食本身，食品行业和食品消费习惯也受到现代中国经济和电子商务市场增长的影响。新兴的线上外卖行业通过APP改变了人们的食物选择和用餐习惯。外卖食品尤其受到中国年轻人的欢迎。

青壮年人群外出就餐的频率越来越高，6岁及以上的中国人在过去一周内至少在外面吃过一顿饭的比例高达46.3%，这些外卖食品更可能是高能量、低营养、富含脂肪、盐和糖，这与体重增加和糖尿病密切相关。

营养过剩是造成糖尿病负担的一个主要因素，但中国几十年前经历的营养不良也是糖尿病的一个独特风险因素。

对于那些经历过1959~1961年中国大饥荒的人来说，早期（即胎儿和儿童时期）暴露与晚年患2型糖尿病的风险增加约20%有关，对于那些饮食习惯不健康和成年后腹部肥胖的人来说，这一风险甚至更高。

身体活动不足

在中国，身体活动不足是导致糖尿病的第三大个人因素，仅次于高BMI和不良饮食。

中国慢性病和危险因素监测结果显示，2010~2018年，中国成年人身体活动不足的趋势呈上升趋势，超过五分之一的成年人未能达到推荐的身体活动水平（每周至少150分钟的中等强度活动或同等强度活动），与城市化相关的体力活动减少很常见，即使在城市化程度较低的地区也是如此，这可能是因为技术的进步导致人们比以前更多地从事久坐不动的服务型职业。

久坐时间的增加和体力活动的减少都与超重和肥胖的风险增加有关。预计到2031年，与缺乏身体活动相关的糖尿病病例数量预计将上升至4240万。

睡眠不足

越来越多地研究证实，睡眠与代谢紊乱之间的潜在双向关联，特别是睡眠与胰岛素抵抗之间的潜在关系。

根据中国的一项全国性研究，夜间睡眠时间、中午午睡时间和睡眠开始时间均与高血糖风险独立相关，这种关联也因性别和年龄而异。

睡眠质量差和睡眠障碍也与血糖控制不良有关。

随着城市化和生活节奏的加快，睡眠不足和睡眠障碍的趋势在中国变得越来越普遍，只有52%的糖尿病患者达到最佳睡眠时间。

吸烟和饮酒

吸烟也是糖尿病的一个独立风险因素，使糖尿病风险增加约45%，中国是世界上最大的烟草生产国和消费国。

在过去的二十年里，尽管吸烟的总体流行率稳步下降，但糖尿病患者的吸烟率并没有太大变化。成年糖尿病患者中目前吸烟的人约占四分之一。

此外，吸烟与糖尿病相互作用，增加心血管疾病事件风险。

CKB的一份报告显示，在中国男性中，偶尔大量饮酒（摄入>60克的酒精）与糖尿病风险增加23%相关。

社会经济因素和心理因素

长期以来，社会经济因素（如教育、收入、就业、婚姻状况和住房）和心理因素（如抑郁、焦虑、孤独和压力）在中国糖尿病的调查和管理中被忽视。中国人的糖尿病患病率存在显著的社会经济差异。

一项研究发现，在中国女性中，受教育程度较低与2型糖尿病风险增加独立相关，而在中国男性中，受教育程度较高可能与糖尿病患病率和发病率增加相关。

此外，研究发现，较高的家庭收入与糖尿病患病率增加有关，尤其是在中国男性中。在调整BMI后，这种关联减弱，表明BMI是中国人社会经济地位与糖尿病联系中的关键中介因素。

此外，社会经济地位与糖尿病之间的关系应该贯穿整个生命历程，因为儿童时期的社会经济地位低与成年中后期2型糖尿病风险增加直接相关。

心理因素与糖尿病有关。低收入和中等收入国家（包括中国）糖尿病患者患抑郁症的比例高于高收入国家。

CKB研究发现，重度抑郁与2型糖尿病风险增加有关，而且这种关联在不肥胖的人身上比那些肥胖的人更强。

此外，在中国2型糖尿病患者中，抑郁症还与心血管疾病（尤其是脑卒中）发生风险增加2~3倍相关。

对中国成人2型糖尿病患者的干预研究发现，认知行为疗法可以帮助减少轻度或中度焦虑和抑郁，并改善HbA1c水平。

环境因素

环境因素是中国糖尿病日益流行的原因之一。暴露于空气污染物、夜间人造光、非最佳温度和内分泌干扰物质均与糖尿病风险增加有关，而暴露于住宅绿化环境与糖尿病风险降低有关。

环境毒物，如内分泌干扰物质，已成为新的代谢性疾病危险因素。这些天然或合成的化学物质包括砷、双酚A和邻苯二甲酸盐。中国的一项纵向研究发现，在糖尿病发生之前，双酚A暴露与糖稳态受损独立相关。

作者强调，在过去的几十年里，中国糖尿病的快速流行令人担忧，人口老龄化、不健康的生活方式、社会经济不平等和环境因素已被确定为导致糖尿病发病率上升的主要驱动因素，迫切需要针对这些危险因素的公共卫生干预措施。中国必须加强糖尿病预防战略，以有效缓解糖尿病的流行，减轻其对公共卫生和经济可持续性的影响。

中国健康生活方式预防心血管代谢疾病指南强调，终生坚持健康的生活方式，是心血管代谢疾病一级预防的根本措施。重点加强合理膳食、适量增加身体活动、保持健康体重、戒烟限酒等生活方式的科学指导，促进健康生活方式在人群的普及，将是改善我国居民心血管代谢健康状况的重要途径。

来源：[1]Diabetes in China part 1: epidemiology and risk factors. Lancet Public Health. 2024 Nov 20. 

[2]中华预防医学会, 中华预防医学会心脏病预防与控制专业委员会, 中华医学会糖尿病学分会，等. 中国健康生活方式预防心血管代谢疾病指南. 中国循环杂志, 2020, 35: 209-230.DOI:10.3969/j.issn.1000-3614.2020.03.001