腔内心电定位联合超声引导PICC置管,你掌握了吗?

2017-12-15 季林玲 中国护理管理

介绍如何采用腔内心电定位技术确定PICC置管位置。

介绍如何采用腔内心电定位技术确定PICC置管位置。

近年来PICC(Peripherally Inserted Central Catheter)经外周静脉穿刺置入中心静脉导管被广泛应用于肿瘤化疗、肠外营养、长期连续输液等。其导尖端位于上腔静脉(SVC)下1/3处,靠近右心房交界处(CAJ)。



为何导管尖端要位于CAJ处呢?

1.血流量大,能确保药物迅速稀释而不造成血管损伤。

2.并发症少,保障患者安全。

PICC导管尖端位置过浅与并发症的关系?

1.静脉压力过高,易发生回血堵管问题,导致废管。

2.血液流速不够,造成药物稀释度不足,静脉壁被药物长期腐蚀,导致静脉穿孔,造成胸腔积液炎症。

3.离无名静脉较近,发生导管移位。

PICC导管尖端位置过深与并发症的关系?

1.药物腐蚀心内膜,亦会导致心肌穿孔、心包积液等问题,严重会发生心包填塞甚至死亡。

2.由于右心房不像上腔静脉那样垂直,导管在右心房中,易发生摩擦心内膜,导致心内膜炎、心房血栓和肺栓塞。

3.导管尖端会刺激心内膜,造成心律失常。

4.导管尖端刺激瓣膜,造成瓣膜损伤。

目前定位的方法:

置管后胸部X线、心脏超声、CT检查等。传统的X胸片虽然是确定导管尖端位置的金标准,但却无法实时定位导管尖端位置,一旦发生导管异位[1],增加调整时感染的几率,并加大了放射线辐射对专科护士的伤害,又增加了运送危重患者的危险,也会增加调整后摄片的费用,耗费人力。

有没有更好的定位方法?答案是肯定的。

什么是心电定位技术?

腔内心电定位技术因其定位的准确性和安全性,在国内外已广泛应用[2]。其原理是通过特制心电导联线连接PICC导管导丝和心电监护仪(如下图),观察置管过程中P波的特征性改变来判断导管尖端是否达到CAJ位置[3]。该技术既满足置管过程中实时调整导管尖端的位置,又能及时判断并纠正导管异位,无需重复穿刺。对于危重症,卧床、昏迷、带有引流管等不便搬运的患者尤为重要,可减少放射线的吸收,亦可减少搬运带来的不便和风险。



具体操作步骤?

三向瓣膜式PICC导管:

超声引导下成功置入三向瓣膜式PICC导管并排除异位于颈内静脉。

RA换上鳄鱼嘴电极钳,连接有两种方式。导丝式导丝会将导管尖端的信号传输到监护仪中;而盐水柱式是将夹子直接夹在注射针(输液针)上,注射针(输液针)插在肝素帽上,持续灌注生理盐水,盐水会把导管尖端信号传输出来,采集给监护仪。(如下图)



此时界面上体内II导为尖端RA与体表LA之间电位。边插入导管,边观察体内心电波形。寻找尖锐的高大P波(与体表对比判断)。

此时可开启分析功能,软件分析提示目前导管位置,若置管尺寸超出进入上腔静脉的距离,而P波没有抬高,或智能分析没有报告进入上腔静脉,则导管异位。

继续插入见明显心房P波(P波负向增大,或智能分析提示进入右心房),退回导管,到之前判断的最为尖锐的高大P波处,找到CAJ。(如下图)



导管在腔内不同部位心电图的变化?



原始出处:

[1] 程勋丽, 李萍. 利用心电监护仪对PICC导管尖端位置验证的研究. 临床护理杂志. 2016.

[2] 李黎, 陈月香, 李向君, et al. PICC置管中腔内心电图P波形态改变及临床意义的研究[J]. 护士进修杂志, 2017, (06).

[3] 赵林芳, 曹秀珠, 陈春华, et al. 心内心电图特异性P波形态变化在瓣膜式PICC头端定位中的应用研究[J]. 中华护理杂志, 2015, (11).

作者:季林玲



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