深静脉血栓预防措施落实率翻倍！这家医院做到了
2018-11-01 程金焱 沈慧 陈晓虹 中国卫生质量杂志
骨科大手术患者深静脉血栓预防措施落实率低。无DVT风险评估工具，无预防DVT质控标准，无质控员考评办法，医生没有下达医嘱等为主要原因。对此，海口市人民医院暨中南大学湘雅医学院附属海口医院骨科中心从工具、标准、办法、医嘱4方面改进，使骨科大手术患者深静脉血栓预防措施落实率由39.29%提高至89.86%，没有发生DVT，规范了骨科大手术患者DVT预防管理，达到了质量持续改进的目的。小组概况（表1
骨科大手术患者深静脉血栓预防措施落实率低。无DVT风险评估工具，无预防DVT质控标准，无质控员考评办法，医生没有下达医嘱等为主要原因。对此，海口市人民医院暨中南大学湘雅医学院附属海口医院骨科中心从工具、标准、办法、医嘱4方面改进，使骨科大手术患者深静脉血栓预防措施落实率由39.29%提高至89.86%，没有发生DVT，规范了骨科大手术患者DVT预防管理，达到了质量持续改进的目的。
1 选题理由
深静脉血栓（Deep Vein Thrombosis，DVT）是指血液在静脉内不正常的凝结，使血管完全或不完全阻塞，属静脉回流障碍性疾病［1］。DVT可发生于全身各部位静脉，多见于下肢深静脉，常发生于骨科大手术后。骨科大手术指人工全髋关节置换（Total Hip Arthroplasty，THA）、人工全膝关节置换（Total Knee Arthroplasty，TKA）和髋部周围骨折（Hip Fractures Surgery，HFS）手术［2］。对骨科大手术患者施以有效的预防措施，不仅可以降低DVT的发生率、死亡率，而且可以减轻患者痛苦，降低医疗费用［3-4］。《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》［2］以及《特定（单）病种质量管理手册3.0版》［5］对骨科大手术患者DVT预防有明确要求，但骨科病房DVT预防仍需加强［6］。海口市人民医院骨科中心2016年上半年341例骨科大手术患者DVT预防措施落实率仅36.31%，发生DVT 2例。由此可见，规范DVT预防管理，提高骨科大手术患者深静脉血栓预防措施落实率势在必行。
2 现状调查
小组成员对2016年7月56例骨科大手术患者DVT预防措施落实情况进行调查分析，仅22例预防措施落实完全，落实率为39.29%。
3 设定目标
经过小组成员讨论，评定圈能力为77.14%。根据公式，目标值=改善前＋改善值=改善前＋（1-改善前）×圈能力=39.29%＋（1-39.29%）×77.14%=86.12%。因此，设定目标为DVT预防措施落实率为≥86.12%。
4 原因分析（见图1）
图1 DVT预防措施落实率低的原因分析
5 要因确认
共确定9个末端因素，其中“患者多”“患者认知”虽对DVT预防措施落实率有影响，但为小组不可控因素，故不作要因确认。
6 制定对策
7 实施
对策一：选择并运用DVT风险评估工具
（1）通过查阅文献寻找DVT风险评估工具。临床上常用有Wells 量表、Geneva量表、Padua 预测量表、Caprini血栓风险评估量表、Autar血栓评估表等。
（2）对以上量表从针对人群、针对疾病及主要目的、优缺点方面进行比较，确定使用Caprini量表作为DVT风险评估工具。《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》也推荐使用2010版Caprini血栓风险因素评估量表。
（3）小组成员讨论并制订《DVT风险评估和预防工作指引》，根据指引绘制DVT风险评估和预防工作流程。
（4）组织全科医护人员对DVT风险评估和预防工作指引、流程、预防措施方法、Caprini量表的正确使用等进行规范化培训。
效果确认：医护人员使用Caprini量表评估骨科大手术患者DVT风险情况落实率达100%。
对策二：制订并运用DVT质控标准
（1）全科医护人员共同讨论并制订《DVT风险评估和预防质控标准》。
（2）临床试运行，不断修改，确定了最终细化的质控标准。
效果确认：责任护士DVT预防措施落实率100%。
对策三：制订并运用质控员考评办法
经过中心质控委员会讨论，制订《质控员管理办法》《质控员管理考核评分表》，对质控员进行考核，促使质控员落实职责。
效果确认：质控员考评办法落实率100%。
对策四：制定预防措施
（1）管床医生运用Caprini量表评估患者，确定风险等级。
（2）按照风险等级制定预防措施方案［7］，见表5。其中，基础预防措施为术后抬高患肢，促进静脉回流；注重预防静脉血栓知识宣教，戒烟，指导早期康复锻炼［8-9］，如自主下肢活动、早期下床活动等。床上活动包括踝泵运动及足趾运动、腓肠肌被动挤压运动、直腿抬高运动、借助床上拉环引体抬高上身运动、仰卧位屈髋屈膝运动、外展肌群的静力收缩，循序渐进指导患者练习卧位—坐位—站立—扶拐行走。物理预防措施为足底静脉泵、间歇充气加压装置及梯度压力弹力袜等，利用压力促使下肢静脉血流加速，减少血液淤滞，降低术后下肢DVT形成风险，且不增加肺栓塞事件发生率[10]。药物预防措施为抗凝药物使用，如低分子肝素、利伐沙班等[11]。
（3）管床医生按照预防措施方案下达相应医嘱，护士遵医嘱执行。
效果确认：管床医生下达医嘱落实率达100%。
8 效果检查
对策实施完成后，小组成员对2017年2月1日-28日69例骨科大手术患者DVT预防措施落实情况进行统计分析，落实率为89.86%，超过目标值，比改善前提高了50.57%，未发生DVT。通过计算，目标达成率为107.99%，进步率为128.71%。同时，小组成员的QCC知识、沟通能力、团队精神、发现问题能力及解决问题信心等均有明显提高。
9 巩固措施
强化上述有效措施的落实，持续监控骨科大手术患者DVT预防措施落实情况，并将以上有效措施纳入标准化管理，制定标准专业书，包括《DVT风险评估和预防工作指引》《DVT风险评估和预防工作流程》《DVT风险评估和预防质量评价标准》《质控员管理办法》《质控员管理考核评分表》等。2017年3月-5月的调查表明，骨科大手术患者DVT预防措施落实率为94.65%，持续高于目标值，未发生DVT，说明活动措施稳定有效。
10 总结及下一步打算
本次活动运用QC理论和手法，以数据为依据，不断进行分析改进，达到了预期目标。同时也提升了小组成员运用品管工具解决临床问题的能力，促进了护理质量的持续改进。
遗留问题：DVT预防措施落实率未达100%，需加强质量监控。
参考文献
［1］Harris P， Nagy S， Vardaxis NJ， et al. Mosby's Dictionary of Medi cine，Nursing & Health Professions[M].7th ed. St. Louis， MO：Mosby， 2006：115-116， 335， 520， 1454， 1849， 1949.
［2］中华医学会骨科学分会.中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南[J].中华骨科杂志，2016(2)：65-71.
［3］Streiff MB.The CMS ruling on venous thromboembolism after total knee or hip arthroplasty： weighing risks and benefits[J].Jama the Journal of the American Medical Association，2009，301(10)：1063-1065.
［4］Thirugnanam S，Pinto R，Cook DJ，et al.Economic analyses of venous thromboembolism prevention strategies in hospitalized patients： a systematic review[J]. Critical Care，2012，16(2)：43.DOI：10.1186/cc11241.
［5］卫生部医院管理研究所，卫生部医院评审评价项目办公室.特定(单)病种质量管理手册3.0版[M].北京：科学技术文献出版社，2013：226-228.
［6］王灵晓，刘翠青，张瑞英.骨科病房预防下肢深静脉血栓形成的护理现状调查[J].护理管理杂志，2013，13(7)：489-490．
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［9］Segal JB，Streiff MB，Hofmann LV，et al.Management of venous thromboembolism： a systematic review for a practice guideline[ J] . Annals of internal medicine，2007，146 (3)：211 -222.
［10］Hou H， Yao Y， Zheng K， et al. Does intermittent pneumatic compression increase the risk of pulmonary embolism in deep venous thrombosis after joint surgery[J]. Blood Coagul Fibrinolysis，2016，27(3)：246-51.DOI：10.1097/MBC.0000000000000387.
［11］Geerts WH， Bergqvist D， Pineo GF， et al. Prevention of venous thromboembolism： American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition)[J].Chest. 2008，133(6 Suppl)：381S-453S.DOI：10.1378/chest.08-0656.
作者：程金焱 沈慧 陈晓虹
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