CGP述评 | 脑卒中全周期康复的思考与策略

脑卒中后患者常会遗留不同程度功能障碍，从医疗机构返回至社区家庭过程中，需要各级医疗机构配合互动、上下转介，形成良好的全周期康复闭环。目前，脑卒中全周期康复的落地应用正逐步推进，但仍存在一些阻力。

本文以脑卒中全周期康复理念为基础，结合脑卒中社区康复发展现状，思考脑卒中全周期康复-社区康复环节的发展，强调"社区拐点康复"的重要意义以及基层社区康复标准建立的必要性，重视脑卒中患者康复的全周期阶段，探讨社区基层康复的发展策略，切实提高脑卒中患者社区及家庭生存质量。

脑卒中全周期康复

1.脑卒中全周期康复的内涵

脑卒中幸存者所遗留不同程度功能障碍而导致的生活质量问题，可通过脑卒中的全周期康复有效解决。脑卒中全周期康复应从疾病全周期、分级诊疗全周期、参与人员全周期和不同地域全周期4个维度进行理解。疾病全周期是指根据疾病发生、发展各阶段功能障碍的变化特点，采用有针对性的康复介入措施；分级诊疗全周期是指从三级医疗机构到社区卫生服务中心以及家庭等不同层级的全程康复管理；参与人员全周期是指医务工作者、患者、家属及社会工作者等需要全程或部分参与的团队康复模式；不同地域全周期是指在实施上述全周期模式因地制宜，形成适合当地的全周期康复推广和应用模式。脑卒中全周期康复围绕脑卒中引起的功能障碍，根据疾病、人员、机构以及地区的特点，实施全范围、全流程的康复介入，为提高脑卒中诊治康复水平、缓解地区间医疗资源不均提供了建设性参考意见（图1）。

1.1 疾病全周期

国际共识提出，把握脑卒中患者干预措施的最佳时期需要明确对疾病"急性""亚急性""慢性"等术语的定义。脑卒中的疾病全周期应从疾病本身出发，在脑卒中超急性期（<24 h）、急性期（1~7 d）、亚急性期（>7 d~6个月）、慢性期（>6个月）把握不同康复特点与侧重点，针对脑卒中疾病本身形成完善的全周期诊疗模式。脑卒中超急性期关注基础生命体征的稳定以及病情进展，国际上对该时期是否介入康复尚无定论；急性期康复需根据患者功能障碍现况，进行良肢位摆放等康复宣教，注重心肺体适能的加强，为进一步康复训练做好体能储备；前述可纳入为脑卒中早期预防康复的过程，构建健全完善的早期预防康复体系，将成为亚急性期功能恢复的关键影响因素，并为慢性期进入社区康复、家庭康复阶段打下良好基础。

1.2 分级诊疗全周期

脑卒中的分级诊疗全周期需构建"三级医院-社区-家庭"的合作模式，分工明确又紧密联系，形成"上转介机构下落实到户"的效果，强调社区康复等基层医疗服务所起的延伸作用，将脑卒中康复服务真正下沉到基层。对此，澳大利亚的分级诊疗模式可提供参考，由全科医师在分级诊疗环节中做好"守门人"角色，为患者出具带有全科医师本人证明的转诊信件，将患者转诊至上级三级医院接受医疗服务，同样，三级医院也根据患者的治疗情况向下转诊患者，交由全科医师负责急性期后的康复。这样的模式在澳大利亚服务范围较广，工作模式较为普遍，而基层康复医疗是我国医疗服务体系中的薄弱环节，基层康复医学的建设和发展要纳入医疗改革的方案中，重点要建设和发展社区康复，关键在于构建并完善分级医疗体系以及双向转诊体系。

1.3 参与人员全周期

脑卒中的参与人员全周期则需构建"临床-康复-护理"一体化工作模式，发挥社区基层全科医师的关键作用，通过资格培训等方式设置社区全科医师资质认证，协调配合多方向康复治疗师与专科康复护士，形成医康护协作团队。在三级医院内打造临床-康复-护理一体化模式，应构建康复医疗队伍，其中建议包含1名康复医生，5~7名康复治疗师（除配备物理、作业、言语治疗师外，还可配1~2名中医康复师，施行针灸推拿），若干名经过康复护理专业培训的护士，该模式向下延伸至社区时则建议每个社区康复站点至少配备2名康复医生或具有一定康复资质的全科医师，3名专业康复治疗师，2~3名康复护士。全科医师是社区医疗机构的关键角色，然而，由于社区全科医师的教育和培训体系仍存在不足，现阶段多数社区全科医师并未接受过正规系统的康复培训，无法胜任康复医师的岗位要求。

1.4 不同地域全周期

脑卒中的不同地域全周期旨在强调不同区域内社区辐射康复效益的重要性，社区作为脑卒中康复过程中的拐点关键，需承担起"上转介下落户"的核心工作，促进患者持续康复。我国通过康复设备在社区开展康复服务的情况存在显著的区域间差异，东部地区开展率为91.7%，西部地区为53.4%，而中部地区为37.2%，不同地域需依据各地不同医疗政策形成因地制宜的全周期康复策略。以福建省厦门市为例，厦门市自2014年起以慢性病为突破口推进分级诊疗工作，推动实施家庭医生基层签约服务，探索出了以大医院专科医师、基层全科医师和健康管理师为组合的"1+1+N"的"三师共管"分级诊疗模式，则可依据现有管理政策，探索开展"1+2+N"的全周期康复模式，即以1家三级医院为主导，紧密联系2个区内社区，向下辐射至区内N户家庭，充分利用智能化、信息化为社区老年脑卒中患者等重点人群提供连续性健康管理服务。

2.全周期康复的实践

2.1 国内全周期康复实践模式范例

在浙江省，笔者团队开拓全周期康复实践模式试点，以杭州市余杭区第五人民医院为中心进行"县域医共体模式"下脑卒中全周期康复模式探索。患者在综合医院康复医学科由康复医师进行全面的功能障碍评估，并就评估结果成立全周期康复人员小组（含康复医师、物理治疗师、作业治疗师、针灸推拿医师、康复护士等）为其制订康复计划。经过一个阶段的住院康复后转至社区，由全科医师通过"县域医共体"临床信息化平台查看患者病史、诊疗经过、前期康复情况，结合综合医院出具的出院康复方案再次进行全面的社区康复评估，并由社区康复治疗师结合社区康复条件展开训练直至患者具备回归家庭的条件，再组织全周期康复小组成员制订相应的环境改造和居家康复方案，转达给家庭签约医生负责实施。家庭签约医生是杭州市余杭区第五人民医院主导的"县域医共体"的最基层角色，经过专业、系统康复培训的家庭签约医生一对一负责每户居民的个性化预防、保健、治疗、健康教育、居家康复训练监督与指导等。

2.2 国际全周期模式探索

WHO在2005年世界卫生大会上明确提出要尽快在各国实现全民健康覆盖（universal health coverage），旨在向所有公民提供负担得起和可获得的优质医疗卫生服务。全民健康覆盖的关键在于根据疾病的发生发展进程，构建从医院至家庭的完善医疗体系。第一届脑卒中恢复和康复圆桌会议（SRRR）为脑卒中恢复研究建立了一套新标准，这套标准详细定义了脑卒中的恢复时间轴，为不同时期的康复介入主体功能提供了依据，同时提出对脑卒中康复人员"跨学科、标准化"培训的发展趋势。虽然目前国际上暂无"全周期"定义下的医疗模式，但各国均制定了各自国情下的医疗卫生管理服务体系来保证康复服务的连续性、结构性和规范性。德国以全科医师或专科医生发挥门诊医疗服务职能，根据患者情况转诊至专科医院或综合医院，进行承上启下的医疗服务；英国医疗卫生服务体系则是以区域一体化为基础的诊疗结果，各级医疗服务系统有明确的方向划分，由全科医师扮演"转诊人"的角色；澳大利亚的医疗模式与英国相似，但由于全科医师的工作模式变化较大，因此服务范围相对较广。纵观国际医疗服务体系，各国均有双向转诊的模式与人员匹配，虽未明确定义为"全周期"，但与其不谋而合，对我国的全周期康复模式建议具有参考意义。

脑卒中社区康复的现状与展望

1.社区康复现状

WHO在1978年国际初级卫生保健大会及阿拉木图宣言之后，提倡以社区康复作为一种策略，通过充分利用社区资源，提升残疾人获得康复服务的机会。社区康复是一种为残疾人士提供康复、公平机会和社会融合的社区发展战略，社区康复的实施需要有残疾人自身、家庭、所在社区以及相关的卫生、教育、职业和社会服务等方面的部门和机构的共同参与。

随着脑卒中病程的推移，慢性期患者功能恢复速度减慢，多数患者及家属会更倾向回到社区、家庭中进行康复训练，然而目前国内多数社区所能够提供的康复服务尚不规范且无法满足患者功能维持康复的需求。以笔者既往门诊就诊的1例脑梗死后十余年的患者为例，其主诉十余年前脑梗死病史、现遗留偏侧肢体功能障碍，考虑到居住地附近缺少能够提供良好康复治疗的医疗机构，希望通过门诊寻求一些居家康复的建议。患者的真实康复需求引人深思，对于这类脑卒中后慢性期遗留功能障碍的患者，如何进一步发展社区康复技术及标准、落实功能障碍的全周期康复管理、实现各级医疗机构的有效联动，仍是需要关注的重要问题。

2.社区康复发展重要性

近几年，越来越多政策强调了社区基层康复医疗服务发展的重要性和必要性，明确了社区基层康复医疗服务的目标。《健康中国行动—心脑血管疾病防治行动实施方案（2023—2030年）》中强调要强化关口前移、创新心脑血管疾病同防同治路径，鼓励具备条件的社区卫生服务机构设立脑卒中门诊，开展脑卒中预防及脑卒中患者的康复管理；《关于加快推进康复医疗工作发展的意见》中明确提到要提高基层康复医疗能力，积极发展社区和居家康复医疗，鼓励有能力的机构通过"互联网+"、家庭病床等方式将机构内的康复服务延伸至社区和家庭。

3.社区康复人员架构

社区康复是脑卒中患者回归家庭及社会的重要环节，需要多学科团队合作，包括康复医生/全科医师、康复治疗师（作业治疗师、物理治疗师、言语治疗师等）、护士、营养师、心理医生以及社区相关人员（社工、助残员等）。我国社区中康复专科医生较缺乏，全科医师是社区康复的多学科团队核心成员，然而基层康复服务中全科与康复仍存在壁垒，社区全科医师及其他社区康复团队人员的规范化康复培训仍需推进，以形成更完善、更具康复专业性的团队。

4.社区康复发展策略

4.1 社区拐点康复

随着医疗技术的发展，脑卒中抢救成功率显著提高，但其致残率高达80%以上，患者院内治疗稳定后回到社区依旧需要接受长期持续的康复治疗。"社区拐点康复"指在大三级康复模式和小三级康复模式的基础上，构建"综合医院康复科或三级康复医院-二级医院康复科或专科康复医院-社区卫生服务中心-社区卫生服务站点-家庭"的系统化康复服务流程，强化社区康复的承上启下作用，形成一个连续、全面的康复全周期工作模式。社区是"拐点康复"理念的载体，脑卒中"社区拐点康复"的特点是把训练延伸至社区与家庭之中。从医疗资源合理分配的角度出发，二、三级医疗机构或康复医院侧重为急性期或亚急性期患者提供阶段性的康复治疗，随病程推移，应当逐步将患者转介到社区卫生服务中心或社区医疗站点进行康复，形成可持续的良性全周期康复介入，达到医疗资源使用的最大化。因此，发展脑卒中全周期康复，应强调社区基层医疗与康复服务所起的重要延伸作用。

社区康复落地成效关乎脑卒中患者回归社会与家庭后的生活质量。国家重点研发计划"主动健康与老龄化科技应对"专项"老年全周期康复技术体系与信息化管理研究"中，项目组围绕脑卒中这一疾病建立了智能信息化老年全周期康复技术体系，采取"统一标准，统一管理"的原则，形成在高危人群急性期-恢复期-慢性期随访监测的康复疗效评价标准及规范化全周期临床-康复-护理衔接流程，通过课题参与单位、下属医联体和社区的三级推广应用，实现了老年脑卒中患者功能障碍的康复全覆盖，促进了社区规范化康复服务流程建立，推进了老年脑卒中全周期康复在社区层面无缝衔接的健康服务体系。

4.2 社区康复标准建立

标准能够为康复服务的实施提供指导，标准的应用能够产生相应的社会价值。标准化的康复方案与服务体系有助于提升医疗人员的专业水平、合理分配医疗资源、节省医疗支出，并为后续各级医疗机构间转诊提供支持，对社区康复的发展具有重要意义，构建脑卒中社区康复标准将助力建设更广泛、更高质量、更精准的基层康复。然而，目前我国脑卒中领域尚缺乏相关基层康复标准，有待康复同仁的关注和努力。此外，社区康复的发展也受到不同地区医疗水平、风俗习惯等的影响，不同地区在建立基层康复标准、建设及实施基层康复服务时需要结合各地不同的人文背景进行考虑。

国家重点研发计划"主动健康与老龄化科技应对"专项"老年全周期康复技术体系与信息化管理研究"中通过分层培训模式下的康复云学院平台提供规范化在线学习资源，通过多中心队列研究数据支撑搭建大数据平台，基于FOCUS-PDCA质量循环改进模式优化全周期康复规范化方案等方式，并制订相关疾病康复指南、出版全周期老年康复系列丛书，未来希望能够继续逐步推进社区康复标准的建立与落地。

目前基层社区康复发展的痛难点，一方面是社区康复人员短缺问题，对于社区康复医生的培养，可以参考临床医生全科医学转岗培训加注的形式，优化社区康复医生培养、岗位培训与执业加注机制，而社区康复治疗师配备与基层康复需求不匹配的现状需相应政策支撑；另一方面是社区康复供给不足，除社区康复医疗场地面积、床位等不足以外，还需加强康复设施设备的配备，尤其是智能化康复设备，可在一定程度上弥补社区康复治疗师不足的短板，也便于进行从社区回归家庭的康复技术延伸。加快推进基层社区康复服务发展，优化社区康复服务政策和供给，解决痛难点问题，更有利于上述具体社区康复策略的实施落地。

展望

现代康复将全面康复理念贯穿治疗始终，社区康复是构建和谐社会的必然要求，中国作为一个幅员辽阔的大国，存有分散各地的大量脑卒中社区康复需求。因此，在未来脑卒中社区康复领域应该不断建设和充实社区康复的保障和服务体系，包括持续推进社区康复规范化方案与技术的落地、促进各级医疗机构间联动、加强康复学科与临床多学科协同工作、互联网医疗信息技术平台搭建等，逐步实现社区康复智能化、信息化、结构化、可追溯管理，兼顾人才发展、宣传科普、法律制度保障等环节，力争实现理论与技术创新，形成自主结构体系，开辟全周期康复在社区层面上的更高应用境界。

本文来源：贾杰. 脑卒中全周期康复的思考与策略[J]. 中国全科医学, 2025, 28(2): 129-134.