美国护士短缺影响医疗质量
2015-06-15 陈梁 医学界网站
随着奥巴马医保法案的推出，人口的老龄化，几百万的新病人就需要医疗服务，这样的需求导致了美国护士短缺更加紧急。而护士短缺也对医疗质量产生了很大影响。 美国堪萨斯州，一个周日下午，一个61岁的雪莉女士在家中突然感到呼吸不畅，她的女儿Becky马上将其送往当地的Wesley医院急诊室进行治疗。急诊医生认为雪莉女士患有肺炎，于是收她入院治疗。然而，随后七个小时之内，雪莉女士的呼吸状况恶化，每呼吸一次
美国堪萨斯州，一个周日下午，一个61岁的雪莉女士在家中突然感到呼吸不畅，她的女儿Becky马上将其送往当地的Wesley医院急诊室进行治疗。急诊医生认为雪莉女士患有肺炎，于是收她入院治疗。然而，随后七个小时之内，雪莉女士的呼吸状况恶化，每呼吸一次都显得十分费力，女儿Becky每次都向护士求助，然而总是无人来帮忙。最后，雪莉女士被发现其实她是急性心肌梗死，大量液体积聚在肺部导致了呼吸症状。由于照顾她的主要护士工作量过大，据称护士一个人负责20个病人的照顾，导致她根本没有时间来观察雪莉女士病情的变化，导致了她病情的没有得到及时处理而产生严重后果，最后雪莉女士出现严重的脑损伤并且瘫痪。结果，女儿Becky对医院提起诉讼，医院败诉，赔偿雪莉女士270万美元。
这就是护士短缺对医疗质量和病人安全造成的影响的一个缩影。随着婴儿潮一代护士的退休，新病人和老龄化带来的病人数量不断增涨。美国护士短缺也到了一个非常危急的时代。没有足够的护士，急诊室就要关门，手术需要延期，病人们得不到及时的照看，这些都能导致医疗质量的下降，以及危及病人安全造成严重后果。
美国的医院在招聘护士的过程中也出现不少困难，由于工作环境和条件的缘故，护理行业的吸引力也在下降。由于美国医疗控费的趋势，本来需要入院的病人现在都尽量在门诊解决。比如日间手术病人以前需要在病房留观，需要在医院度过一晚，这样的病人对护理压力较小，然而当今这样的病人都越来越少。现在收入病房的病人病情都变得越来越重，对护士的工作压力就越来越大。很多护士需要连续工作2个班头，需要处理更多的保险文书，需要照顾更重的病人，她们的工作环境的确比以前更为严峻。同时，护理学校希望招收更多的护理学生，然而护理教职工的短缺也成为一个很重要的短板。因为在护理学院教授护理，收入还不如在医院高，对经验丰富的护理人才吸引力不足。
在纽约Montefiore医院心内科病房工作的护士劳拉的工作情景，就真实反映了她们的生活现状，对于她来说，一次12小时的轮班，需要在特定时间为病人抽血，由于护士的缺少，每个护士需要照顾更多病人，抽血的时间经常晚点。然而她们的薪水却没有相对应的上涨，劳拉说这一原因导致了护理行业在年轻人中受欢迎程度不断下降。纽约州也在不断改进护士工作时限，给予护理学生更多的奖学金和学生贷款，来改善这一状况。据统计，在美国训练一个普通内科/外科病房的护士需要耗费4-5万美元，ICU和急诊护士的训练和招募需要花费更多。在美国全国范围内，从海外招聘护士也是一种解决办法。专业的护士猎头公司通常从英语国家的护士当中挖掘来美国填补护士岗位的人才，来自南非、印度、菲律宾等国的护士就非常热门，在当地，她们一年只能赚5-7千美金左右，来到美国后，收入可能就会至少五倍于此。
护士的短缺，对医疗质量和病人安全造成了很大隐患。根据美国卫生保健质量和研究署（AHRQ，负责研究和提高美国医疗服务安全性、效率、质量的机构）的研究调查，护士-病人的比重对于病人入院期间的医疗质量有着非常大的关系。很多病人的不良预后跟护士-病人比率的降低有着非常密切的关系，比如尿路感染，肺炎，休克，上消化道出血，住院时间延长，抢救失败率，30天死亡率等等指标。AHRQ资助的循证医学执业中心(EPC)的研究也发现，医院非致死性的不良预后，比如院内感染，压疮，病人摔倒等都与护理人员配备有着密切联系。在AHRQ一个涉及美国10个州，589家医院的调查结果显示，在外科病房每增加半个小时/病人/天的护理配备，就能降低4%的病人肺炎发病率。同时，对于每个护士来说，每增加一个需要照顾的病人，病人30天死亡率就平均增加7%。在一个涉及168个医院的调查中，当病人-护士比平均为4：1-8：1的时候，病人30天死亡率达到4,535/232,342。如果这些医院的配比能够达到4:1，那么据估计只有4000病人可能会死亡，如果比率达到8:1，那么可能会有5000以上的病人死亡。同时据在美国《医疗服务研究杂志》发表的论文显示，护士的教育程度与病人的死亡率有着密切联系：护士教育程度越高，病人的死亡率和抢救失败率就显著下降。作者Friese博士提出，推进至少具备本科教育的护理人员配备，能够显著降低病人的不良预后。
众所周知，医院不仅仅靠医生来运转，更需要护理人员的强力支持。美国确凿的研究调查数据证明了护士短缺对于医疗质量的负面影响，以及对病人安全的隐患。要让医疗质量提高，病人更加安全，需要增加对护理教育的投入，护理薪资的提高，以及工作环境和流程的改善。
（本文作者陈梁毕业于上海交通大学医学院，目前在美国波士顿大学研究医疗政策与管理）
作者：陈梁
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