车祸伤及拇指 如何恢复掌指关节活动？
2018-04-19 沈惠良 姜保国 老年骨质疏松骨折
85岁女性遭遇车祸，左肱骨近端骨折伴左肩关节半脱位，右拇指近节指骨骨折。术前检查已知骨折线位置偏高，但术中钛板放置位置依然太靠近肱骨近端。固定完成后活动肩关节，活动大于90°时有轻度肩峰撞击，结果致肩外展上举功能受影响。可能原因有哪些？
85岁女性遭遇车祸，左肱骨近端骨折伴左肩关节半脱位，右拇指近节指骨骨折。术前检查已知骨折线位置偏高，但术中钛板放置位置依然太靠近肱骨近端。固定完成后活动肩关节，活动大于90°时有轻度肩峰撞击，结果致肩外展上举功能受影响。可能原因有哪些？
【病例介绍】
患者，女性，85岁。患者因车祸致左侧身体着地受伤6小时就诊。伤后左肩疼痛，活动障碍，右拇指疼痛，皮肤破损，伤口约1.0cm，左前额皮肤破口约3.0cm。同时感头痛、头晕伴短暂意识障碍。急诊拍X 线片示左肱骨近端骨折，右拇指近节指骨骨折。查体：左肩肿胀、畸形，压痛阳性。皮肤可见瘀斑，可触及骨擦感。右拇指明显肿胀、畸形，触痛明显，有骨擦音及骨擦感。右拇指及前额伤口于急诊行清创缝合后收住院治疗。实验室检查示血钾3.3mmol／L（3.5～5.3mmol／L），血钠133.5mmol／L（135～145mmol／L），血红蛋白测定77g／L（110～150g／L），血细胞比容23.7%（37%～43%）。心电图报告：窦性心律，大致正常心电图。X 线片（图1‐1‐15）及CT（图1‐1‐16）示左肱骨近端骨折伴左肩关节半脱位，右拇指近节指骨骨折。
图1‐1‐15 术前X 线片
图1‐1‐16 术前CT 片
【诊断要点】
依据患者外伤史、症状、体征及影像学检查，可诊断左肱骨近端骨折（Neer三部分骨折）、右拇指近节指骨开放骨折。
【治疗原则】
Neer 三部分骨折其骨折近端尚有血供，准确复位、可靠内固定是骨折愈合的基础，也是术后功能锻炼的保证。患者肱骨近端骨折诊断明确，有手术指征。其病史、查体、影像学检查及经调整后的化验检查方面，均未见明显手术禁忌证。
【随访结果】
随访8个月，左肩关节无疼痛，左肩关节主动／被动前屈、后伸均良好，主动、被动外展80°，上举功能稍差。上臂垂于躯体两侧时主动、被动旋转良好。左肩关节主动、被动活动时疼痛评分0～1分。术后查X 线片（图1‐1‐17），患者及家属满意。
图1‐1‐17 术后X 线片
【经验教训】
1﹒术前检查已知骨折线位置偏高，但术中钛板放置位置仍然太靠近肱骨近端。固定完成后活动肩关节，见其活动大于90°时有轻度肩峰撞击，结果致肩外展上举功能受影响。分析原因可能为：术中判断骨折线位置高度有误；术中C 形臂X 线机投照中心点未垂直于骨折端。
2﹒右拇指近节指骨固定钢板稍差，影响其掌指关节活动。
【专家分析】
患者入院后给予对症、补钾、抗感染等治疗，入院后经过调整复查血生化为：血钾4.16mmol／L，血钠143mmol／L，血红蛋白测定91g／L，血细胞比容30.4%，且病情稳定。于伤后8天行左肱骨近端骨折切开复位锁定钛板内固定术、右拇指近节指骨骨折切开复位内固定术，手术时机及手术指征掌握正确。术中证实左肱骨近端为三部分骨折，骨折近端肱骨头明显向后移位。为降低由于骨折不愈合而二次行肩关节置换的风险，也可考虑直接行肩关节置换术。术中钛板位置偏高，导致左肩关节外展时肩峰撞击，因为老年患者功能要求相对较低，所以术后满意度表现较高。如果钛板能再向远端移3～4mm放置，即可避免肩峰撞击。
作者：沈惠良 姜保国
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