周应芳教授：复发巧克力囊肿的防治策略

子宫内膜异位症（简称“内异症”）是妇科常见病之一，术后容易复发。文献报道内异症的复发率差异较大，年复发率约10%，2年和5年的复发率分别为20%和50%。约80%的子宫内膜异位症为卵巢子宫内膜异位症，卵巢子宫内膜异位囊肿临床上俗称“巧克力囊肿”，其复发也最常见。本期“焦点视界”，妇产科在线有幸邀请到北京大学第一医院宁夏妇女儿童医院周应芳教授分享复发巧克力囊肿的防治策略。

一、复发巧克力囊肿的诊断及鉴别诊断

1、术后早期卵巢处于康复阶段，大约10%病例B超可见暂时卵巢囊肿，故B超检查可疑有复发至少应观察3~6个月再予以治疗；

2、内异症术后容易发生盆腔包裹性积液，或会伴随有包裹性积液，尤其是开腹手术更容易出现，经验不足时可能误诊为内异症复发。

二、复发巧克力囊肿的病因

1、新生病灶——病因未控，经血仍逆流；

2、残留病灶持续或长大——巧囊难挖净，深部病灶难清除。

三、复发巧克力囊肿的预防策略

1、手术要彻底剥净巧克力囊肿；

2、术后药物治疗的长期管理：

• 抑制排卵；

• 抑制卵泡生长；

3、尽早妊娠。

四、复发巧克力囊肿的个体化治疗

1、囊肿＜4 cm，药物治疗

对于无生育需求患者，常见药物有孕激素类、促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）或拮抗剂、复方口服避孕药物及中医中药等；有生育需求患者，目前可选择非甾体类抗炎药或地屈孕酮控制症状，同时进行试孕。

2、囊肿较大，或有明显疼痛症状时：

选择超声引导下囊肿穿刺及硬化治疗（需除外肿瘤）或手术治疗（粘连紧密，手术困难），其中，对无生育要求者，建议进行直接腹腔镜手术。有生育要求者且卵巢储备功能好，可选择直接腹腔镜手术；若卵巢储备功能不好，建议在生殖科取卵有优质胚胎后再手术，或超声引导下囊肿穿刺（及硬化治疗）。

复发巧克力囊肿的手术治疗

（1）术式选择

• 年轻有生育要求者：保守性手术，约20%患者需第三次手术；

• 无生育要求、同时合并子宫肌腺病或子宫肌瘤，疼痛症状严重者：切除异位病灶的同时，可考虑子宫切除术；

• 无生育要求、盆腔粘连广泛，年龄在45岁以上，疼痛症状严重者：切除异位病灶的同时，可考虑行子宫及双侧附件切除术。

注意：囊肿剥除伤害卵巢，避免过度剥除、过度电凝。

（2）充分的术前准备

• 手术风险评估：疾病程度、医生技术、器械设备

• 知情同意：手术风险、成功概率

• 肠道准备：病变累及阴道直肠部位者

• 科室协助：输尿管，肾脏和直结肠检查及评估，肾积水者DJ管插入；他科协助手术的可能

（3）腹腔镜手术细节

复发内异症粘连紧密，损伤风险明显增加。

• 术前：充分评估（手术利弊）、预处理（DIE患者，子宫活动差者）、肠道准备等

• 术中：谨防损伤，及时发现，及时修补

• 术后：提高并发症防范意识

总结

• 内异症术后容易复发，治疗按照指南处理；

• 复发巧克力囊肿重在预防：手术要彻底；术后药物长期维持治疗（无生育要求）；

• 治疗：药物治疗（GnRH-a、孕激素等）；手术剥除囊肿应更加仔细，多保留卵巢，谨防损伤。

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