原卫生部长高强：医改投入很大效果不彰
2016-01-13 新华社瞭望智库 新华社瞭望智库
高强认为，国家在医改领域的投入很大，但效果不彰，原因是投向上出了问题，目前补需方不补供方的做法是照搬西方国家，但中国的医保体系不如西方完善，还有很多费用需要个人负担，如果不负责供方的投入和管理，保障不了群众利益。十八届五中全会提出，推进健康中国建设，深化医药卫生体制改革，理顺药品价格，实行医疗、医保、医药联动，建立覆盖城乡的基本医疗卫生制度和现代医院管理制度。医改多年以来，虽取得一定成绩，但深
高强认为，国家在医改领域的投入很大，但效果不彰，原因是投向上出了问题，目前补需方不补供方的做法是照搬西方国家，但中国的医保体系不如西方完善，还有很多费用需要个人负担，如果不负责供方的投入和管理，保障不了群众利益。
十八届五中全会提出，推进健康中国建设，深化医药卫生体制改革，理顺药品价格，实行医疗、医保、医药联动，建立覆盖城乡的基本医疗卫生制度和现代医院管理制度。
医改多年以来，虽取得一定成绩，但深层次的一些重大问题，特别是群众非常关切的一些问题，还没有得到解决，还需要一套非常健全的体系和能力去支撑以上目标的实现。
第一，一定要有完善的推动医疗卫生改革的制度体系。
这个制度体系，包括法律或者法规，包括国家制定的一系列宏观政策和措施。从下面讲，包括具体的实施单位的工作方式和方法，都要明确，否则目标难以落实。例如，现在的医药、医疗、医保由不同的部门管理，三医联动不能仅停留在时间节点的联动上。真正的三医联动是各部门围绕同一个目标而行动。而现在分散分割的联动法，部门间尚且存在很多矛盾和冲突，难以实现真正的联动，需要从制度上突破。
又如，公立医院的公益性到底如何界定，要明确。公立医疗机构不通过医疗服务谋取利益，维护公众利益，这就是公益性。至于具体的做法，不同的发展阶段有不同的要求。不管医保还是群众，负担相应成本的支付费用是现阶段应该做的，目前我国还做不到全民免费。
科学合理的薪酬制度也没有建立起来。政府对于医生工资没有任何保障，没有规范制度，靠医院从市场上获取。最近几年医生工资增长的速度没有人统计，估计也不敢统计，高的不得了。现在的困难在于，工资制度按照什么标准定。按照高标准，谁都负担不起。按照低标准，医生又没有积极性。保护医生积极为人民健康服务积极性，同时提供相应的保障条件，现在问题是政府既没有保障条件，也不负责监管。
分级医疗提出已有一段时间。现在出现了不少医疗联合体，但很多都算不上真正的医联体，比如基层有病人治不了，大医生过去做台手术，然后走了，或者请大医院医生提供服务，这就是联合体吗？
真正的医联体是大医院、中小医院以及基层医疗机构真正成为一个整体，但并不是合并为一个机构。联合体内的各医疗机构都是独立的法人，但有一个科学合作的机制规定，什么样的病人到哪一类机构去。而且，各类机构间人才力量可以共享。当然，需要有合理的利益分配机制，政府应当对于这种联合体的建立和完善给予一些经费支持。
基本药物，这么多年就是管一个目录。完整的基本药物目录，首先确定一个目录，从上游来讲，就是基本药品的生产质量供应保障，这个比较健全。再就是价格要公平合理，不能过多地靠卖药挣钱，药企是企业，应该有合理的利润水平，但又是承担了维护健康职责的特殊企业，国家对于药企应该有各种政策，包括财税政策，同时也要有严格的制度规范。
适应基本药物制度规定的管理政策、措施和办法。包括不同层次的医保机构整合，管理机构的整合。现在职工医保、城镇居民医保属人社部门管理，新农合归卫生部门管理，多部门管容易出问题，应该整合。但问题在于整合到人社部门，还是卫生部门。这需要认真研究，不是简单的机构整合问题，要和医疗服务密切结合。世界上绝大多数国家的医疗服务和医疗保险是一个部门管，而不是分开管。医保和其他社会保险完全性质不同，它是医保机构、医保部门、医疗机构和广大患者之间的利益平衡，如果分开管的话，医保部门，要有办法制约医院的医疗行为，但在公立医疗机构改革不到位的时候，医院会有办法反过来制约患者。
总的来说，要首先完善制度体系，中央明确提出的理念、目标、原则和要求，要具体化，落实到政策上，落实到保障上，落实到运行机制和行动上，这样的制度体系才算完整。如果经过一段时间，证明体系设计成熟，运行良好，上升为法律。
第二，制度体系建设好以后，谁来落实最关键，要有健全的实施体系。
现在医改的实施体系是分散的，各自为政，难以形成合力，当然效果不好。虽然现在有医改办，但它实际上不是一个实体，只是把各部门召集起来研究问题，意见能否统一和落实并不确定。如何将医改相关实施部门和单位整合成统一的、形成合力的体系，很重要。
例如，为了实现公立医院的公益性，有关部门围绕这一目标共同商量怎么协同发力。市场化肯定维护不了公益性，肯定不会破除逐利行为，那么到底应该怎么做，应该制定哪些政策措施，谁来负责，这是政府行为。现在为什么有些政策措施落实不了，形不成整体。各自为政，而且彼此之间存在很多矛盾。
第三，应该建立一个严格的考核体系。
医疗卫生改革已经推行了六年多，将近七年，成效如何，谁来评价。目前没有一套体系。都是一套话，先说取得了巨大的成绩，又说存在着不少问题，然后还要进一步深化改革。如此而已。"浅水区"怎么做，到了"深水区"还是怎么做。
对医疗卫生改革，要有一个严格的目标体系，才能考核。上级政府考核下级政府，下级政府考核有关部门，有关部门考核医疗机构，医疗机构考核每个医生，层层监督，现在的监督体系挂在口头，也缺乏问责。
第四，要建立有力的保障体系。
首先要有法律保障和制度保障明确规定各类主体的职责和权限。从体制上来讲，医疗改革不仅是改革医疗，卫生改革也并非只是改革卫生，而是整个与医疗卫生有关政策体系的改革，都要形成保障体系。但现在没有相关法律，连统一的保障政策都没有。
二要有财力保障。近年来财政对医改的投入增加了很多，但效果很小。投入增长幅度和老百姓应该享受的利益并不吻合。原因在哪？在投向，投入的方向。现在一直强调，补需方，不补供方，西方很多国家都是这么做的，但按照中国国情，完全照搬会出问题。
补需方、不补供方的前提是什么？医疗保险体系非常完整。保老百姓的利益，实际上就是多投入医保，群众按照规定交多少钱进医保，看病以后，医院支付费用直接到医保结算，群众不会和医生发生利益冲突。而我国现在将近一半费用由个人承担，医保只负担目录内的70%，目录外还有一大片是完全群众自费，如果不负责供方的投入和管理，保障不了群众利益。
所以从中国国情来讲，既要管供方，也要管需方，需方就是不断地提高医疗保险标准，供方就是既要保障其必不可少的财力，同时有效监管，使费用增长保持合理水平上。
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