病例分享：这种样子的磨玻璃结节干预要积极，不可错失最佳时机！

前言：磨玻璃结节很常见，是早期肺癌的比例非常高，其实现在诊断良恶性的正确率并不低，更关键的反而是干预时机的选择以及干预方式的选择，当然还有若是手术，怎么切的问题。楔切、段切与叶切如何决策的事情。今天分享的这个病例，有许多影像细节能提示我们要重视，此类结节的干预要相对积极，不宜过度随访。

病史信息：

发现肺结节2月余，较大的11毫米，没有症状。

影像展示与分析：

病灶1：

右上叶磨玻璃密度结节出现，较小，显得有些模糊。

密度似乎不低，有点偏实性。轮廓较清。

此层面见磨玻璃的瘤肺边界较清，并有微小血管进入病灶内。

边缘些的部分较小。

上图只有少许淡磨玻璃影了。

病灶2：

中叶磨玻璃密度结节，轮廓与边界都很清楚，一看就是典型恶性范畴的结节。

密度不纯，有微血管进入，灶内有偏实笥成分。蓝色箭头示叶间裂略有向病灶侧牵拉。

灶内实性成分增多，密度增加，血管与之没有间隙。

叶间裂牵拉较为明显

靶重建图像：

病灶2呈混合磨玻璃密度，轮廓界限清，紧挨叶间裂。

血管进入，灶内密度显得有些杂乱，表面不平滑。

叶间裂受牵拉。瘤肺边界清。

微血管进入病灶并在灶内穿行，密度不均。

血管征明显，叶间胸膜牵拉明显。密度不纯，有偏实性成分。

血管异常增粗进入，灶内小空泡征，密度不均，叶间裂牵拉。表面不平。

天蓝色箭头示血管弯征，表面并有细毛刺样征。

影像考虑：

病灶2是非常典型的恶性表现，虽然才11毫米大小，但它密度不均，灶内密度杂乱，有血管异常增粗进入并穿行、胸膜牵拉、毛刺、空泡征以及血管弯征一样不少，考虑至少是微浸润性腺癌，且更可能已经是浸润性腺癌了。加上位置在边缘，简单楔切即可解除风险。病灶1如果单看还不是太典型或确切，但由于有病灶2的存在，且随访持续存在，则同样的恶性范畴的可能性大为增加，从密度来看，原位癌可能性较大，不能完全除外微浸润性腺癌，浸润性概率甚小。好在也在边缘，能局部切除。

最后结果：

杭州市肿瘤医院胸外科团队为其进行了单孔胸腔镜下右肺多原发癌切除手术。

上叶结节切下看也不算小，主要是有点偏长条状，切面灰白，没有包膜，肉眼看就考虑必是肺癌。

中叶结节的密度似乎较上叶的还低点，但也质较硬，切面灰白，考虑是肺癌的。

术中快速切片示上叶微浸润性腺癌，中叶浸润性腺癌。

常规病理示：上叶微浸润性腺癌，下叶浸润性腺癌，腺泡型占60%，贴壁型占40%，切缘阴性。还好及时切了！

感悟：

我们常说肺磨玻璃结节的处理不能太积极，尤其是多发结节手术要慎重。但绝不意味着过度随访，随访到疾病进展到转移风险高了再干预。而是要把握它既不太早，又不至少太迟，仍能局部切除或亚肺叶切除即可治愈的阶段。如何来把握这个时机？最主要的是看随访有无进展，但定要结合以下几个重点影像信息：1、密度纯不纯：如果是纯磨，即使再大点也关系不大，风险可控；如果有实性成分，则要警惕一些；2、有没有血管进入：纤细的血管进入或穿行不可怕，如果血管异常增粗，灶内穿行，管壁毛糙或多支血管从不同方向进入病灶，那则风险增高，很可能说明会在有限的时间内进展，即使肿瘤仍是纯磨；3、邻近胸膜是否牵拉、边缘毛刺是否明显且锐利也很重要：胸膜牵拉说明有收缩力，质硬较硬；毛刺明显说明有较明显的侵袭性、浸润性行为，相对风险就较高。所以我经常在回复结友网络咨询时，强调不要太在意病灶大小，8毫米以上或以下并不是关键，7与9或10毫米，甚至12或15毫米，只要纯，能有多少不同？更关键的是密度与血管征，外加胸膜牵拉与毛刺征。含空泡征的磨玻璃结节虽能提示为恶性范畴，但并不表示恶性程度就高。