深度解读新一轮医改政策 用市场化力量推动医改

国务院总理李克强主持召开国务院常务会议，推进深化医药卫生体制改革，部署加强乡村医生队伍建设，讨论通过《全国医疗卫生服务体系规划纲要》，促进优化资源配置和服务升级。力图解决“医疗资源存在总量不足、布局不合理、服务质量不高”的弊端。MedSci认为，这是国家针对医改领域的顶层设计思维。

医改改了十余年，最终结果是药价越来越高，老百姓报怨增多，医院不满意，医生不满意，老百姓也不满意，政府也不满意。那么改来改去，原因何在？

MedSci分析认为，其一是缺乏顶层设计。以前医改政策往往出发于卫计委或发改委，虽然说是改革，但更多的是委屈求全，兼顾各方利益，共同平衡和妥协的结果。如医药分家，当然会影响到医院的利益，因此，提了很多年，最终没有得到解决。药价高，虽然探索了各种模式，最终药价越来越高，原因是发改委及地方政府要平衡药企利益，医院利益，医保资金，因此，地方政府不愿意放权，由市场化决定价格。最终价格只能越来越高！其二，缺乏破局的决心。改革就可能会动蛋糕，以往改革当动了某一方蛋糕时，总会受到各种各样的阻力，最终画虎成猫，没有达到最初预想的效果。其三，改革着眼点始终不合理。对公立医院改革，希望公立医院“公立”，非营利，但又照顾公立医院利益，不断扩张公立医院规模，对私营医院和合资医院进行了大量的政策限制。所谓有些人认为医疗与教育是中国最后两块“计划经济”时代的产物，整个系统效率低下。同时，通过改革，打破了农村基层医疗体系，使存在几十年的农村医疗体系几近崩溃。

此次顶层设计改革思路与以往有很大变化。

其一，将梯度设置各级各类公立医院，防止公立医院无序扩张，合理控制公立医院床位规模、建设标准和大型设备配置；

其二，大力发展社会办医，增添医疗服务发展活力，加大资源调整力度。用社会办医更灵活的机制搅动医疗市场格局。

此次改革的重要特征是“通过改革办法、市场力量”，区别以往通过行政手段和行政力量的改革办法。激活市场力量，增加医疗资源的配置。否则仅仅依靠公立医院的缓慢增长，无法适应老百姓对健康的迫切需求。从2004年~2013年，全国医疗机构年增长率为1.5%，医务人员的年增长为4.9%，床位数增速为7.34%。但同期全国医疗卫生 机构总诊疗人次由39.91亿人次增至73.14亿人次，将近翻倍，年均增速为6.96%。住院人数由6657万人增至1.91亿人，几乎翻了2倍，年均 增速为12.42%。医疗资源增长落后于患者需求非常明显。市场力量的介入，有助力解决资源不足的问题。

改变政策，灵活机制。目前很多三甲医院实行限方政策，一般慢病只能配2周的处方药，慢病患者不得不频繁进行挂号，消耗大量医疗资源。分级诊疗推行很多年，但因为信息化体系，以及资源配置不合理，全科医师缺乏等原因，使得分级诊疗，停留于口头，没有得到实质性进展。此次改革的一个重要着眼点是合理的分级设置。科学布局优质医疗资源，合理确定公立医院床位数、大型设备配置等，支持社会办医院扩大床位 规模。同时，将大力发展社会办医，鼓励社会力量与公立医院共同举办新的非营利性医疗机构、参与公立医院改制重组，支持发展专业性医院管理集团，放宽中外合 资、合作办医条件。

但是有关人士还是担心，放宽中外合资，合作办医和社会办医，这个力度到底有多大，还需要进一步观察。各个地方的行政法规的重重限制能否被打破，可能还需要时间解决。

加强基层医疗机构服务能力。

优先加强县级医院服务能力，支持村卫生室、乡镇卫生院和社区卫生服务机构标准化建设，强化功能布局与分工协作，由基 层医疗卫生机构逐步承担首诊、康复和护理等服务，分流公立医院普通门诊。整合疾病预防控制、妇幼保健等专业公共卫生机构，坚持中西医并重，鼓励发展远程医 疗。

在此基础上，若想深入推动医院资源构建以及合理优化，身处医疗机构体系当中的医生，其改革亦不能忽略。日前，酝酿一年的医师多点执业政策，刚经五部委联合发布。

上述卫计委相关人士透露，应该要健全医疗卫生人员的社会保障体系，逐渐让医务人员从单位人变成社会人，让医生的自由流动有强大的保证。

据悉，目前，相关部门正在制定医务人员薪酬制度改革，各地探索的形式有年薪制、薪酬总额控制、全员预算管理等。除了薪酬制度的探索，有关部委还在研究推行编制备案制度，即从身份管理逐渐走向岗位管理，定岗不定人，能进能出、能上能下。

此外，2015年公立医院院长、医生的评价也将发生变化。评价院长的最核心指标是看他对政府意志的实现程度，要看医院公益性的实现程度。

细化来看，“一定要摈弃拿技术性工作来单独评价医生的标准。以前，一个医生从技术层面评价、从治愈医学层面评价、从生物医学层面评价，就是博导、就是好医生。以后，这个理念必须要深刻变革。”

2015年后，全国范围内的公立医院院长要逐步推行聘用制、职业化和现代化。而评价公立医院的最核心标准是公益性的程度，老百姓的满意度，以及医疗费用的控制。

每***欲配一名乡村医生

国务院层面开始深入推动乡村医生改革。身处基层医疗机构中的乡村医生，就是推进分级诊疗制度改革中的重要一环。

但长期以来，专业知识不够完备、薪酬激励制度不够完善等因素制约着乡村医生队伍整体素质的提升，也阻碍医疗资源下沉至基层的步伐。

国务院总理李克强指出，乡村医生现在面临两大问题，一是整体待遇低、缺乏吸引力；二是自身水平不高、有待进一步提高。加强村医培训，事实上是政府提供的必要公共产品和公共服务。

对此，国务院常务会议决定，将2015年财政新增基本公共卫生服务费，通过政府购买服务方式，全部用于补贴村医。下一步，一是原则上按照每千服务人口不少于一名的标准在全国配备乡村医生，采取公建民营、政府补助等方式，支持村卫生室建设和设备购置。

针对乡村医生普遍专业素质有待提高的现状，国家层面将致力扶持开展免费培训和脱产进修，建立乡村全科执业助理医师制度。

具体到服务模式上，国务院常务会议明确，将探索实施乡村医生与农村居民签约服务模式，并按规定收取费用。财政根据核定任务量和乡镇卫生院对乡村医生的考核结果等给予补助。

在此基础上，国务院常务会议明确表态，将 “拓宽乡村医生发展空间”，乡镇卫生院优先聘用乡村医生，到村卫生室工作的医学本科毕业生优先参加住院医师培训。

国务院此举有望为整体提升基层乡村医生的专业素养以及从业环境扫清障碍，并进一步对2015年新医改重头戏之一，分级诊疗制度的建立打下基础。目前，全国全面实施分级诊疗制度的地方仍然不多，很多体制机制问题尚未得到有效解决，分级诊疗推行了多年，但一直未形成规模。

一位公立医院负责人曾对《每日经济新闻》记者表示，推动医疗资源下沉至基层，除了提升基层医疗人才的水平，还要突破药品衔接问题，“社区药品零差率目 录应该进一步扩大，今后与大医院对接分级转诊的基层医疗机构，不受定点限制，医疗费用能纳入医保报销范围，才能为分级诊疗的真正推动扫清阻碍。”

目前，医改已进入攻坚克难的阶段。2015年，一旦开始大规模推行分级诊疗，就会引发多方利益体的博弈。大医院改革已经开始，接下来的基层医疗服务单位改革将是难点。