突发右下肢疼痛来诊，考虑腰椎间盘突出
患者，男，64岁。因 “1小时前抬重物后突发右下肢疼痛，伴酸胀感”急诊就诊于外院。接诊医生考虑腰椎间盘突出可能，故予腰椎 CT 检查，检查回报“腰 4/5 椎间盘突出”，因简单止痛治疗后症状未缓解，故前来我院急诊进一步诊治。
我院急诊骨科医生接诊后，仍考虑腰椎间盘突出，为便于输液治疗，故收入留观室，于甘露醇、地塞米松等治疗，并吗啡镇痛。后患者右下肢疼痛有缓解。
担心腹主动脉瘤破裂，留观
简单追问病史，发现患者 5 年前即发现有腹主动脉瘤，但直径不大，故建议观察随访，但患者未复查。留观室医生担心腹主动脉瘤破裂，故查腹部平扫 CT，因为平时 CT 方便，且费用低。见腹主动脉瘤最大直径约 4.5 厘米，不大，无破裂征象。且患者注射吗啡后，疼痛缓解，患者一般情况良好，遂继续留观。
右下肢疼痛复现，查体考虑急性右下肢动脉栓塞
凌晨 2 点，距患者疼痛发作已 11 小时，患者右下肢疼痛复现。留观室值班医生，查看病人，发现右下肢膝盖平面以下明显缺血表现，股动脉、腘动脉、足背动脉、胫后动脉未触及。考虑急性右下肢动脉栓塞可能，遂查 CTA，见腹主动脉瘤伴附壁血栓形成，右髂总动脉分叉处以下髂外动脉、股动脉不显影，考虑右髂动脉分叉处骑跨血栓栓塞，请血管外科紧急会诊。
血管外科会诊后，于凌晨 3 点急诊行右股动脉切开，逆行、顺行取栓，取出髂动脉、下肢动脉内大量血栓，见近远侧喷血良好后，缝合股动脉切口。
术后送ICU，最终因多脏器衰竭死亡
术毕，送 ICU 重症监护。入室时见有下肢明显肿胀，肢端血供差，股动脉搏动可及，腘动脉弱，足背动脉未及。尿量减少，并出现肌红蛋白尿，血钾高，肌酸激酶严重升高。
经过利尿、控制血钾等处理，肾功能仍迅速恶化，无尿，遂予 CRRT。室速、室颤发作，予抢救成功。
小腿迅速肿胀发硬，出现张力性水泡。考虑缺血后再灌注损伤、骨筋膜室综合征。予骨筋膜切开减压。
后病人病情持续恶化，建议行右下肢截肢，未行。
发病第 3 天，病人多脏器衰竭死亡。
总结
因为该患者心电图示窦性心律，心超未发现心源性栓塞的栓子来源，故首先考虑腹主动脉瘤附壁血栓脱落至右髂动脉分叉，引起下肢急性缺血。
教训
1. 当心被辅助检查误导。急性腰椎间盘突出导致疼痛，更多靠临床诊断，即主要依据是病史和查体，而不是影像学报告，腰椎间盘突出人群中发生率很高，切莫被影像学检查误导，临床医生要自己复阅影像，与临床发现结合起来解读。
2. 刻板印象要不得。外院诊断，自己还需详细复核，切莫被其误导而形成刻板印象。
3. 病人后续观察很重要。下肢动脉栓塞，虽然不常见，加上知识局限，可能一开始没能识别，但后面病情越来越明显。
4. 查体，查体，查体，重要的事情说三遍。
作者：文烈心
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