综述 | 肝癌外科治疗的最新进展

肝细胞癌（HCC）是全球面临的重大健康挑战，需要创新的治疗方法来提高患者生存率。由于疾病背景不同，已经制定了不同的HCC管理指南，特别是在外科治疗领域，旨在降低发病风险和提高治疗效果。Ding ZHB等发表在hLife上面的综述阐述了近年来HCC外科治疗策略的发展与挑战、精准外科治疗的研究和临床应用（包括外科评估体系的完善、外科技术的进展、围手术期治疗理念的更新等）[1]。整理如下，以飨读者。

引言

HCC占原发性肝癌的75%~85%以上，是全球第六大恶性肿瘤和第三大癌症相关死亡原因^[2]。手术治疗作为一种治愈性方法，在HCC领域中不断取得创新突破。本文回顾了HCC临床实践中面临的挑战，并强调了手术创新和全身治疗的贡献。

HCC外科临床实践指南

对于技术上无法切除的CNLC Ⅰa、Ⅰb、Ⅱa期HCC或技术上可切除的Ⅱb、Ⅲa期HCC患者，建议使用新型全身和局部疗法进行转化治疗。对于可切除CNLC Ⅲa期HCC患者，有Ⅲ期研究在新辅助治疗中探索使用了免疫治疗，获得了有希望的结果。

肝癌手术评估系统的改进

三维可视化技术（3DVT）

3DVT是治疗复杂肝病的关键技术，它利用计算机断层扫描（CT）或磁共振成像（MRI）获得人体的三维信息。该过程涉及数据采集、图像处理、三维重建、图像配准、融合和可视化分析。融合成像，尤其是MRI和CT静脉期的组合，可以实现精确的三维（3D）重建，有助于确定胆道、血管或肿瘤等结构的形状和空间分布。这种方法加快了对目标结构的准确分离，并为术前诊断、手术计划和方法选择提供了临床决策支持。

3D打印技术

使用3DVT技术获取三维结果后，可以使用3D打印机生成患者肝脏的个体化实体模型。3D打印技术可以以多种方式用于HCC的治疗和管理。首先，该技术有助于根据患者的CT或MRI扫描制作解剖肝脏模型。此外，该技术通过对肿瘤解剖定位、体积尺寸和与血管结构接近度的详细阐释，大大增强了医务人员对肝脏的了解，从而改进手术干预策略。

基于人工智能（AI）的放射成像

据报道，人工智能方法对安全切除量的预测准确率达到68.5%，超过了传统模型（45.77%~48.22%）。这些发现强调了将人工智能纳入肝切除术的潜力，旨在最大限度地降低肝切除术后肝衰竭风险并改善临床结果。

HCC手术技术的突破

微创腹腔镜肝切除术（LH）治疗HCC

20世纪90年代初用于治疗良性病变患者。随着手术技术的进步，LH越来越多地被应用于治疗肝细胞癌。与开放性肝切除术相比，其安全性更高且长期结果相当。然而，棘手的一些情况仍然是术中和术后并发症的潜在风险因素，例如肿瘤位于后上段、肿瘤较大且复发以及肝硬化。为了克服微创LH的局限性，其他方法已被开发和应用，例如吲哚菁绿（ICG）引导的LH和机器人辅助腹腔镜肝切除术（RALH）。

联合肝脏离断和门脉结扎进行分期肝切除术（ALPPS）

ALPPS是传统两阶段肝切除术的替代方案，可提供更快的二阶段手术。与门静脉癌栓（PVE）相比，ALPPS可在4周内使残余肝（FLR）增加8.5%~133.2%，并使HCC患者的肿瘤切除率提高90%以上。荟萃分析显示，与PVE、二期肝切除术（TSH）或门静脉结扎术（PVL）相比，ALPPS在FLR和肝切除时间方面均更胜一筹。另外几项研究显示，ALPPS有可能提高总生存期（OS）和无病生存期（DFS），并预防肿瘤进展。

肝移植（LT）

HCC仍然是肝移植重要的适应症之一，尤其在亚洲，为患者提供了更好的生存机会。作为HCC治疗方法，肝移植面临的最大挑战之一是器官短缺。近年来，出现了许多创新的手术方法，从而改善了肝脏保存技术。

在活体肝移植（LDLT）中，供体安全仍然是重中之重。为了扩大潜在供体的范围，正在研究扩大标准，包括经过全面评估后考虑使用年龄较大的供体或具有特定疾病的供体等。常温氧合灌注和无缺血肝移植（IFLT）代表了肝移植领域最先进的保存技术。

HCC围手术期治疗策略的进展

转化治疗

针对不可切除的HCC患者，单用肝动脉灌注化疗（HAIC）或联合索拉非尼均可实现手术切除，从而实现肿瘤降期和更好的预后。鉴于免疫治疗联合靶向治疗在HCC中的显著疗效，其在转化治疗中有良好的应用前景。几项小样本量研究探讨了这些方案可获得良好的R0切除率、1年无复发生存率、pCR率等。进一步探索预测疗效的生物标志物助力患者实现个体化转化治疗至关重要。另外，有研究结果表明，局部治疗、免疫治疗和靶向治疗用于转化治疗可为不可切除HCC患者带来更好的临床获益。

表1 不可切除HCC的转化治疗研究

辅助治疗

截至发文为止，缺乏针对HCC的术后标准治疗方案，对于接受根治性切除且复发风险较高的HCC患者，仍建议采用局部治疗、全身治疗或两者相联合。TACE（肝动脉化疗栓塞术）和HAIC已被证实可显著改善伴有微血管侵犯（MVI）的HCC患者的OS和DFS。局部联合全身治疗在改善治疗效果方面也取得显著进展。Ⅲ期IMbrave050研究结果显示，经独立审查委员会审核，阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗相比主动监测显著改善无复发生存期（RFS），复发或死亡风险降低28%（HR=0.72；P=0.012）。目前已有多项关于HCC手术或消融后辅助治疗的临床试验正在进行中（表2）。

表2 围手术期辅助治疗正在进行的研究

新辅助治疗

迄今为止研究的方案包括免疫单药治疗、免疫治疗联合靶向治疗或局部治疗。一项Ⅱ期研究探讨了特瑞普利单抗单独使用或联合仑伐替尼作为新辅助治疗方案的疗效。其他研究也有探讨卡瑞利珠单抗、cemiplimab的研究。HCC的新辅助局部治疗主要包括TACE、HAIC和放疗。截至发文为止，已有多种新辅助治疗方案的研究正在进行中（表4）。

表3 新辅助免疫单药或联合靶向药物用于HCC新辅助治疗的研究结果

表4 HCC正在进行的新辅助治疗研究

加速康复外科（ERAS）

加速康复外科（ERAS）是指基于循证医学数据的围手术期护理措施，以降低患者的创伤应激反应，降低并发症发生率，改善患者术后预后。

创新型临床试验助力肝癌手术治疗

截至发文为止，在转化治疗和新辅助治疗领域仍存在一些尚未解决的问题。对于接受全身治疗后达到肿瘤降期或可切除状态的晚期HCC患者，手术切除是否能提供额外临床获益尚不明确。NCT04649489探讨了这个问题。NCT04521153探讨了新辅助治疗的价值。对于可切除的HCC患者，仅在临床试验中推荐新辅助治疗，还不适合作为临床常规。此外，HCC围术期还存在一些尚未解决的问题，例如对可切除和边缘可切除的标准缺乏共识，肿瘤病理缓解的取样和评估方法也缺乏统一性，需要在未来逐步解决。

结论

目前，HCC肝脏手术正朝着微创和精准的方向发展，在HCC诊断、治疗和管理中发挥着重要作用。尽管人工智能有很多优点，但它也存在一些局限性。例如，如果数据不足或缺乏可信度，AI系统的准确性受到影响。ALPPS等新技术的出现和发展，突破了FLR不足的肝癌手术治疗禁区，大大提高了原本无法接受手术切除的HCC患者的生存率。手术切除仍然是HCC患者的重要治疗选择，增加新辅助和/或辅助治疗策略有可能增加适合手术的比例，并改善长期结果。

总体而言，近年来人工智能、大数据研究、技术创新、治疗理念和临床试验的共同进步能够有效指导HCC手术的临床实践，最终使HCC患者获得较长的无病生存期。

参考文献

[1] Ding ZHB, Shi YH, Chen JF, et al. Recent advances in surgical management strategies for hepatocellular carcinoma. hLife.2024;1-15.

[2] Bray F, Laversanne M, Sung H, et al. Global cancer statistics 2022: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality wordwide for 36 cancers in 185 countries. CA A Cancer J Clin.2024;74:229-63.