19岁得肝硬化，无肝炎饮酒史，排除不明原因，手抖，是何病？
2019-03-31 神经科学 爱肝一生微课堂
年纪轻轻从未得过肝炎，也滴酒不沾，检查结果也排除了病毒性肝炎及自身免疫性肝硬化，那到底是什么原因导致的肝硬化？医生下诊断为“不明原因肝硬化”，给予了保肝药物治疗，可半年后病情不见起色，反而在逐渐加重。如果你是主治医生，你该如何考虑？
年纪轻轻从未得过肝炎，也滴酒不沾，检查结果也排除了病毒性肝炎及自身免疫性肝硬化，那到底是什么原因导致的肝硬化？医生下诊断为“不明原因肝硬化”，给予了保肝药物治疗，可半年后病情不见起色，反而在逐渐加重。如果你是主治医生，你该如何考虑？
2018年末之时，还在上大学的19岁年轻女性小李（化名）住进神经科。半年前她出现双上肢不自主抖动，说话声音变小，有时吞咽食物困难，同学都说她走路小心翼翼的，性格也变得抑郁、敏感，与以往判若两人。之前，小李曾就诊于两家医院，做了不少检查，但都没有得到手抖的病因诊断。
偶然的机会，她来到我们医院。恰巧主任接诊了这位患者，在患者的许多病历资料中，一张来自Z医院的腹部超声检查引起了他的警觉：B超单上出现了“肝内回声增粗，增强，门静脉11mm，提示肝硬化”的描述。
通常，肝硬化与慢性肝炎、长期酗酒等有关，但是仅仅19岁的小李，从未得过肝炎，也滴酒不沾，Z医院的医生按照常规，开具了肝炎病毒、自身免疫性肝炎抗体等检测，检测结果排除了病毒性肝炎及自身免疫性肝硬化，最终她被暂定为“原因不明的肝硬化”，医生给予了保肝药物治疗，可是小李喝了大半年的中药，病情却不见一丝起色，反而在逐渐加重，手抖得更加厉害。
究竟是什么原因让19岁的小李换上了肝硬化呢？如果没有丰富的临床经验，在排除了病毒性、酒精性及自身免疫性等原因后，我们可能就只有把它归因于原因未明的肝硬化，那么这个病例就这样草草的做出诊断了吗？答案当然是否定的。
为了明确小李的病情，她被收治入院检查。
检查情况
1. 首先安排了眼底照相，可见双眼K-F环：
K-F环是本病的最重要体征，位于角膜与巩膜交界处，在角膜的内表面上，呈绿褐色或金褐色，见于95%-98%患者，绝大多数双眼，个别为单眼。
2. 血液化验提示血清铜蓝蛋白显着降低：
3. 颅脑MRI显示双侧基底节区异常信号：
双侧基底节区可见对称性分布的异常信号影，TI呈低信号，T2呈高信号。
图1
图2
4. 上腹部CT平扫示：肝脏边缘欠光滑，密度欠均匀，考虑肝硬化；脾大。胃镜示：胃底静脉曲张。
5. 基因检测发现患者ATP7B基因为纯合子突变。
最终诊断
经过仔细询问病史及查体后，主任诊断她得的是一种常染色体隐性遗传疾病“肝豆状核变性”，又名威尔逊病（Wilson disease，WD）。
讨论
肝豆状核变性是遗传性疾病，我们仔细追问了家族史，可是在她的家系里，从爷爷奶奶到姐姐、弟弟，只有她一人发病。为了进一步证实，我们同时做了基因检测，检测结果在我们预料之中，ATP7B纯合子被认为是致病性基因。
肝豆状核变性，是一种隐形遗传性铜代谢障碍所导致的肝硬化和以基底核为主的脑部变性疾病，通俗的讲就是人类在日常的饮食中，吃的许多食物中都会含有金属铜，铜在正常情况下会被我们身体内的铜蓝蛋白转运到肝脏，经过胆汁排泄到肠道然后再排出体外，而肝豆状核变性的病人由于基因缺陷，铜蓝蛋白减少而造成铜无法被转运出体外，铜在人体内会沉积在肝脏，肾脏，眼角膜及大脑的豆状核，从而造成这些部位的损伤而出现一些列的临床症状。
这个疾病临床特征为进行性加重的锥体外系症状（肢体震颤、运动迟缓，走路步伐减小，手臂摆动幅度减小、肌肉强直等）、精神症状（性格改变，抑郁、幻觉等）、肝硬化症状（食欲减退，凝血功能障碍等）及角膜色素K-F环（严重可影响视力）。
本病多见于5-35岁，少数可迟至成年期，男稍多于女。以肝脏症状起病者平均年龄约11岁，以神经症状起病者平均年龄约19岁。而小李恰恰是19岁。
接下来的治疗就是终身服用排铜的药物（如青霉胺等）以及避免食用含铜的食物（见下图）。
小李在服用青霉胺后行走笨拙，震颤有所减轻，如果不及时诊治，将会导致多脏器的损害，后果不堪设想，幸运的是她及早得到了确诊及治疗，使这样一个年轻的生命有了新的希望。
因此，当我们遇到“不寻常”的疾病史，切不可轻易诊断“不明原因”，而应该多一点思考和探索。
作者：神经科学
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