JAMA Cardiol：老年DLBCL患者心衰发病率及其对结局的影响

问题

以蒽环类药物为基础的化疗与合并心力衰竭 (HF) 和淋巴瘤治疗之间的相关性？

结果

在这项使用来自SEER-医疗保险登记研究的30728例患者纵向数据的队列研究中，4266例 (13.9%) 新诊断的淋巴瘤患者合并HF，与蒽环类药物使用较少相关。

意义

本研究中合并 HF 的患者蒽环类药物的使用率较低，化疗的使用率较低，未来的研究应侧重于降低该人群死亡率的干预措施。

美国国家肿瘤研究所SEER (监测、流行病学和最终结果)项目是一个基于人群的肿瘤登记系统，纳入超过25%诊断为肿瘤的美国人群，包括患者人口统计学特征、肿瘤诊断日期、肿瘤特征、初始肿瘤治疗和生命状态随访以及死亡原因。作者使用了1999年至2016年的数据，纳入2000年至2015年新诊断为 DLBCL 的≥65岁患者。

如果患者接受≥1次多柔比星或多柔比星脂质体输注，则将化疗归类为含蒽环类药物组；如果患者接受≥1次静脉化疗或靶向治疗但未接受多柔比星，则归类为非蒽环类药物组；如果未给予全身化疗或靶向治疗，则归类为非化疗。此外接受蒽环类药物治疗的患者进一步细分为淋巴瘤诊断后前3个月接受蒽环类药物首次给药的患者（早期蒽环类药物组）或淋巴瘤诊断后≥3个月接受蒽环类药物首次给药的患者（晚期蒽环类药物组）。

患者

研究队列包括30728例患者（图1），其中15 474例 (50.4%) 为女性，平均年龄为77.8岁。基线患者水平、人口水平和医院水平的变量按 DLBCL 治疗策略分层列于表1。

心血管和非心血管合并症在队列中非常普遍，包括HF、冠状动脉疾病、房颤、外周血管疾病、高血压、糖尿病和高脂血症。4266例患者 (13.9%) 在淋巴瘤诊断时存在HF（表1）。合并 HF 的患者年龄较大，合并症负荷较高。淋巴瘤确诊后第1年，14887例 (48.4%) 接受蒽环类药物为主的化疗，6311例 (20.5%) 接受非蒽环类药物化疗，9530例 (31.0%) 未接受化疗。此外7568例 DLBCL 患者 (24.6%) 使用了放射治疗，不到1%的患者（30728例中的245例）接受了造血细胞移植治疗。

合并HF与肿瘤治疗的关系

在校正了临床、健康的社会决定因素（SDOH）和医院水平变量的多变量模型中，合并 HF患者接受化疗的几率较低（OR=0.89），且诊断后第一年接受蒽环类药物的几率较低 (OR=0.55，合并HF的患者接受蒽环类药物治疗的可能性是无HF患者的一半) （表2）。

在合并 HF 的患者中，4266例患者中的1119例 (26.2%) 在第一年接受了蒽环类药物（多柔比星或多柔比星脂质体）治疗，而在未合并 HF 的患者中，26462例患者中的13618例 (51.4%) 在第一年接受了蒽环类药物治疗。在第一年接受蒽环类药物治疗的患者中，合并 HF 与使用心脏保护药物（多柔比星脂质体制剂或右丙亚胺）的几率相对较高相关 (OR=1.56)， 13618例未合并 HF 患者中仅311例 (2.2%) 使用脂质体制剂或右丙亚胺，而 1119例合并 HF 患者中也仅有78例 (7.0%) 使用了心脏保护药物（表2）。淋巴瘤诊断时合并HF 的患者中，约一半患者在淋巴瘤诊断时接受了β受体阻滞剂处方，略高于一半的患者接受了血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素 II 受体阻滞剂处方。

合并HF与心血管和淋巴瘤相关死亡风险

在分别校正临床协变量（HR=1.36），临床、SDOH和医院水平变量 (HR=1.35) 及临床和治疗变量 (HR=1.24)的序贯模型中，合并HF（与未合并 HF 相比）均与淋巴瘤死亡率升高相关（表3）。在校正临床、SDOH和医院水平变量的模型中，合并HF（与未合并 HF 相比）也与较高的心血管死亡率相关 (HR=1.82)。如果合并 HF，淋巴瘤特异性死亡率在1年时为41.8%，在5年时为51.6%（图2）；1年时心血管死亡率为7.5%，5年时为13.4%，均高于诊断时未合并HF的患者（1年和5年淋巴瘤特异性死亡率分别约为30%和40%）。表明蒽环类药物使用减少可能是合并 HF 患者淋巴瘤相关死亡增加36%的原因之一。

本研究有一个前提，那就是蒽环类药物仍然是 DLBCL 最有效的治疗方法之一，并且由于蒽环类药物相关毒性的风险增加，合并心肌病的患者可能不太可能接受一线肿瘤治疗，而反过来可能会恶化肿瘤结局和淋巴瘤生存期（即It Takes Two to Tango，一个巴掌拍不响）。

本研究的主要发现如下：(1) 在老年 DLBCL 患者中合并 HF 很常见（≥65岁患者中13.9%存在），(2) 合并HF 与较少使用蒽环类药物和较少使用任何化疗相关（缺乏合并心肌病DLBCL使用右丙亚胺或多柔比星脂质体的前瞻性研究；本研究中合并HF的患者接受蒽环类药物治疗的可能性是无HF患者的一半），(3) 心脏保护剂右丙亚胺和多柔比星脂质体很少使用（7%）， (4) 合并 HF 与淋巴瘤和心血管死亡风险升高相关，且校正临床、SDOH、医院和治疗变量后相关性仍显著。

本研究结果强调了心脏病学和肿瘤学之间密切合作的必要性，以确保给予伴心脏合并症和心脏风险因素的患者最佳的、指南指导的药物治疗，从而改善淋巴瘤和心血管结局。许多医院已经建立了心脏肿瘤学项目，旨在提供心脏病学治疗，通过患者的肿瘤治疗和多学科合作以优化肿瘤和心血管结局。此外需要进一步的随机研究，探索在优化的、指南指导的心衰治疗的基础上，加用右丙亚胺或脂质体制剂的靶向心脏保护作用能否减少淋巴瘤和急性心肌梗死。