超声联合神经刺激器引导下骶后孔阻滞行坐骨结节囊肿切除一例
2018-06-14 肖静 刘九红 梅伟. 临床麻醉学杂志
患者，女，60岁，身高156cm，体重54kg，因“发现左侧臀部包块3个月”入院。
【一般资料】
患者，女，60岁，身高156cm，体重54kg
【主诉】
因“发现左侧臀部包块3个月”入院。
【现病史】
患者3个月前坐位时发现左侧臀部包块疼痛不适就诊。左臀部坐骨结节处可扪及1包块，约4cm×4cm大小，质稍硬，轻压痛，边界清，可推动。行超声检查示左臀部异常回声。患者既往有风心病二尖瓣狭窄，于2008年在本院心胸外科行二尖瓣机械瓣置换手术。术后恢复好，心功能I级，口服华法林抗凝治疗。
【既往史】
有高血压病史6年，口服珍菊降压片。
【辅助检查】
入院后完善常规术前检查，心脏彩超提示二尖瓣功能正常:PT24.8s，APTT44.3s，INR2.29，
【治疗】
停用华法林，改低分子肝素抗凝，监测凝血功能，术前凝血功能检测提示正常。术前访视，患者2008年行二尖瓣置换手术后出现认知功能受损，甚至不能识别近亲家属，因此强烈拒绝全麻，要求保持清醒。患者已停用华法林8d，改用低分子肝素，目前低分子肝素也已停用1d，复查凝血功能正常，无椎管内麻醉禁忌，但向患者告知椎管内麻醉风险，告知因术后血栓形成风险需及时恢复抗凝，可能增加椎管内出血的风险，术前评估椎管内麻醉弊大于利。患者坐骨结节囊肿位于臀大肌深面，外科医师表示局部浸润麻醉难以完成。多学科讨论权衡利弊并与患者充分沟通后，拟定在单侧骶后孔阻滞下实施坐骨结节囊肿切除术。患者右侧卧位，在超声联合神经刺激器引导下行骶后孔阻滞。在超声下分别识别左侧的S1~S4骶后孔，采用神经刺激针（德国PAJUNKSonoplex）平面外/内法逐一进行阻滞，分别给予0.5%罗哌卡因7~8ml，观察药液扩散。超声下骶后孔显像如图1所示。操作结束后10min，检测针刺痛觉减轻及消失平面并标记，阻滞范围循骶神经分布，完全覆盖左侧手术切口范围，而右侧下肢感觉和运动无明显影响。麻醉操作结束后30min手术开始，手术持续1h48min，患者清醒配合，未诉疼痛不适。术后4h访视，患者诉伤口无疼痛，术侧下肢肌力已恢复正常，对本次麻醉极为满意。术后6h患者恢复低分子肝素皮下注射，当日晚8点恢复口服华法林，未有不适。
【讨论】
本例患者的坐骨结节囊肿正位于坐骨结节与臀大肌之间。手术切口位于坐骨结节上方，手术层次将依次经过皮肤、皮下组织及筋膜、臀大肌。臀区内侧、下侧的皮肤受臀中皮神经、臀下皮神经支配。臀中皮神经为第1~3骶神经后支分支，臀下皮神经发至股后皮神经，也来自第1~3骶神经后支。臀大肌主要受臀下神经支配，其来源于第1~3骶神经。因此行S1~S4骶后孔阻滞可以完全阻滞第1~4骶神经后支，完成手术。对于本例患者而言，骶后孔阻滞可以满足患者拒绝全麻、清醒手术的要求。而较常规椎管内麻醉而言，骶后孔阻滞相当于椎旁阻滞，骶后孔与骶管、骶前孔相通，其组织间隙远远大于腰段硬膜外间隙，即使因术后抗凝出现少量出血也不会引起严重不良反应，且比较容易观察。此外，在超声联合神经刺激器引导下穿刺可以有效减少穿刺出血，阻滞范围更精准，对患者下肢运动影响更小。
原始出处：
肖静, 刘九红, 梅伟. 超声联合神经刺激器引导下骶后孔阻滞行坐骨结节囊肿切除一例[J]. 临床麻醉学杂志2016年12月第32卷第12期
作者：肖静 刘九红 梅伟.
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