2010年度糖尿病领域年度事件之我见

作者：陈婕 来源：中国医学论坛报

　　NEJM的研究发表：收获高度评价

　　两种观点 不尽相同

　　《中国人的糖尿病患病率》在《新英格兰医学杂志》发表以来，受到了广泛关注，反馈意见众多。

　　在研究发表伊始，少数观点认为，由于该研究采用了非随机抽样，并且没有纳入全国所有省市的样本，故可能高估了中国人糖尿病和糖尿病前期患病率。然而，我们在研究发表前已将数据通过SUDAAN软件加权处理，使之更具代表性。因此，随着时间的推移，这种质疑的观点在逐渐消失。

　　当前绝大多数观点认为，我们的研究通过合理的统计学方法得到了2007-2008年全国糖尿病和糖尿病前期的患病情况，结果具有代表性。就诊断方法而言，研究采用了一步法口服糖耐量试验（OGTT），能更敏感地检测出糖代谢异常（新诊断的糖尿病患者占60%，其中46.6%通过OGTT得以诊断，相当于糖尿病患病率的3%；糖尿病前期70.7%的患者表现为孤立性糖耐量受损，若不进行OGTT，糖尿病前期患病率将降至约4%）。就标化方法而言，研究采用了2006年人口资料（而不是2000年人口资料）进行标化，更客观地反映了人口老龄化和城市化程度提高等对糖尿病患病率的影响。

　　正如国内一位流行病学专家在评价研究时所言，我国糖尿病患病率的绝对数值并不是最重要的，当务之急是承认并高度重视以下事实，即随着我国经济发展和人民生活水平的提高，与之相关的糖尿病呈现迅速增长，包括糖尿病在内的慢性病管理已迫在眉睫。

　　 国外反馈 评价颇高

　　国外学者和学术团体也对该研究结果给予了高度评价。国际糖尿病联盟（IDF）现任主席姆巴亚（Mbanya）表示，该研究结果有助于深化人们对发展中国家糖尿病患病率迅速增长的认识，并已将其作为正在制定中的新版《糖尿病路线图》的证据之一。

　　鼓舞信心 最为可贵

　　我们研究的发表激发了中青年学者的研究信心与热情，促使他们更加积极地参与全国多中心临床研究或流行病学研究，更有信心地发表中国原创研究结果，这才是我们研究发表的最大价值所在。

　　寻找差距 再接再厉

　　正如发展中和发达国家存在经济发展水平差距一样，中外研究水平的差距也相当明显。我们应该学习国外研究在设计过程中蕴含的集体智慧，以及在实施过程中看似繁琐却必不可少的规章制度，从而获得严谨、无可挑剔的研究结果。

　　 罗格列酮风波告终：思考积极意义

　　医学发展需要创新，学术界和制药企业秉着探索新生事物的初衷而不断进行新药研发，但这些新药能否上市，上市之后能否经受住考验，唯有通过临床实践来检验。

　　罗格列酮从1999年轰轰烈烈地上市，此后10年间该药安全性结果及其引发的争议层出不穷，最终因用药风险大于获益而被迫撤市，这一结果对于制药企业而言是惨痛的，但对于事物的发展却产生了积极的推进作用。

　　罗格列酮风波促使人们更加关注降糖药物的心血管安全性，并逐渐认识到唯有经过艰难的过程，才能奠定一种新药的长期临床应用地位。

　　新版指南呼之欲出：呼唤中国证据

　　指南是循证证据更新的体现，岁末推出的《2010版中国2型糖尿病诊疗指南（讨论稿）》虽然较既往版本有部分修改和新增建议，但遗憾的是，新版指南在糖尿病诊疗部分仍然缺乏属于中国人群的循证证据，依旧沿袭了遵循IDF指南的制定模式。

　　学术界对于新版指南的一大关注热点在于，与美国糖尿病学会（ADA）推出的《2010版糖尿病诊疗指南》将糖化血红蛋白（HbA1c）纳入诊断标准有所不同，新版指南并未进行诊断标准的修订，究其原因在于HbA1c检测方法尚未在我国得到标准化，也与该指标的自身特性有关。HbA1c更侧重于从糖尿病治疗和并发症处理的角度来评价，只能体现一段时间内的平均血糖水平，而无法有效地区分高血糖类型，因此在诊断过程中有一定局限性。

　　肯定中国研究 质疑糖尿病第一大国归属

　　2010年度最令中国糖尿病领域振奋的事件，无疑是杨文英教授等在《新英格兰医学杂志》上发表的中国人糖尿病患病率调查。该研究结果既为政府部门制定糖尿病防治策略提供了有价值的信息，同时也受到了国际学术界的高度关注。

　　根据研究所示的中国人糖尿病患病率（9.7%）来推算，中国现有糖尿病患者9240万，这一数值似乎已超过了印度（5080万），跃居全球之首。然而，对于中国是全球糖尿病第一大国的说法，我持保留意见。首先，不同调查选用的诊断方法有差异：新发表的中国研究采用了一步法OGTT，而IDF于 2009年底发表的《糖尿病路线图》所涉及的印度患病率研究则采用了OGTT结合自我报告的方法（部分样本采用了毛细血管血进行检测），由于前者敏感性更高，所以更容易检出糖代谢异常人群。其次，不同调查的入选人群有差异：中国研究入选了≥20岁的人群，而印度研究的入选人群≥15岁，由于糖尿病患病率会随年龄增长而升高，所以入选人群的年龄差异可能会对结果产生影响。再次，生活方式改变和体重增加与糖尿病患病率升高有关，但与其他国家的变化趋势相比，中国并无特殊之处。因此，通过不同研究方法得到的糖尿病患病情况来推断全球糖尿病第一大国的归属并不完全科学合理。

　　此外，亦有学者致信《新英格兰医学杂志》，对新发表的中国研究与2002年中国居民营养与健康状况调查结果之间的差异提出了疑问，杨教授等已给予了明确答复。我同样认为，由于上述两项研究在抽样、诊断方法和数据分析方面存在明显差异，所以研究结果无法进行直接比较。

　　关注学术热点 期待更多成果

　　HbA1c从疗效评估指标转变为诊断指标是近年来的学术热点，但《2010版中国2型糖尿病诊疗指南（讨论稿）》未将其纳入诊断标准。我认为，HbA1c作为诊断标准虽然具有理论依据和临床应用优势，但其局限性显而易见，我们应对此保持冷静的态度。

　　早在ADVANCE研究过程中我们就已发现，HbA1c检测在我国远未达到标准化，检测方法多达8~9种，有些甚至检测的是HbA1（包括 HbA1a、HbA1b和HbA1c），至今国内仍无统一的测定方法和质控要求。目前CDS已与中华医学会内分泌学分会和其他多学科合作，共同设立了中国糖化血红蛋白教育计划，推动HbA1c检测标准化进程。

　　值得一提的是，以上海交通大学附属第六人民医院贾伟平教授为首的国内学者已经积极开展了对中国人HbA1c诊断切点的探索，且研究结果已发表于《英国医学杂志》。虽然这一切点基于横断面流行病学调查数据而获得，但该结果为后续研究提供了参考与借鉴，其意义值得肯定。

　　此外，糖尿病相关基因、干细胞治疗糖尿病及其并发症以及胃肠改道手术在糖尿病患者中的应用等研究领域也有许多进展。《中华医学会糖尿病学分会关于干细胞治疗糖尿病的立场声明》和《中华医学会糖尿病学分会关于干细胞治疗糖尿病外周血管病变的立场声明》在去年岁末相继发表，促进了我国干细胞临床研究和应用的健康发展。相信在2010年的基础上，2011年糖尿病基础研究和临床实践水平会进一步提高，国内外学者会收获更多成果。

　　褒奖学会工作 推动学科发展与公众认知

　　中华医学会糖尿病学分会（CDS）在过去一年中开展了众多学术和社会活动，声势浩大、影响广泛。

　　IDF主席Mbanya于8月和11月先后2次来华，参与了2010国际糖尿病教育管理论坛和“蓝光行动”，积极宣传了全球糖尿病教育与管理的成功经验，使国内医生认识到其在糖尿病治疗中的重要价值，并与中国糖尿病工作者和糖尿病患者共同纪念世界糖尿病日的到来。