CGP论著 | "三师共管"诊疗模式对不同病程糖尿病患者的临床疗效研究

糖尿病是一种复杂的慢性疾病，要实现多代谢指标和并发症的长远控制，在治疗之外配合患者良好的自我管理非常关键。通过给予糖尿病管理，可增强患者对疾病的认知，提高自我管理水平，从而更长久、更稳定地控制血糖及相关代谢指标。近年来各地区涌现出多种具有参考意义的糖尿病管理模式，如厦门"三师共管"模式、北京"医院-社区-家庭一体化"模式、长沙"互联网+"管理模式等。

"三师共管"诊疗模式充分发挥中西协同的优势理念，旨在全面提升对糖尿病的诊疗水平与管理能力

糖尿病"三师共管"诊疗模式2012年起源于福建厦门，初期采用"专科医师+基层全科医师+健康管理师"的"三师"团队对慢病患者进行综合管理，在社区糖尿病患者的应用中，可有效改善患者空腹血糖及HbA1c水平。

经过多年探索逐步完善，现强调中医师与内分泌专科医师协同诊治，融入中医"治未病"养生防病内涵，通过引入中医师角色强化了中医体质辨识、"药、食、功、识"干预、适宜技术等中医药特色服务内容，组建由中医师、内分泌专科医师、健康照护师组成的"三师"团队，开设糖尿病"三师共管"门诊，形成线上线下结合的诊疗新模式。

与其他诊疗管理模式相比，"三师共管"诊疗模式充分发挥中西协同的优势理念，旨在全面提升对糖尿病的诊疗水平与管理能力。相关研究证实，厦门"三师共管"模式能显著提升社区糖尿病患者的血糖控制水平、糖尿病自我管理行为、社区首诊和双向转诊意愿，同时降低患者疾病经济负担，卫生经济学效益显著；从长期干预上看，"三师共管"模式显著降低了糖尿病并发症的发生率和死亡率。"三师共管"作为中西医结合的糖尿病防治新模式，得到国家中医药管理局、中华医学会、中华中医药学会等部门认可，被写入《国家糖尿病基层中医防治管理指南（2022）》、《国家基层糖尿病防治管理指南（2022）》，已逐步在全国范围推广。

研究创新点

本研究是糖尿病"三师共管"诊疗模式在深圳地区及粤港澳大湾区的首次实践，结果显示，"三师共管"诊疗模式能提升患者在饮食、监测、医嘱依从、教育交流几个方面的自我管理水平，降低糖尿病患者的空腹血糖和餐后2h血糖、HbA1c、BMI、腰围，具有良好的临床效益。通过引入中医师角色的"三师共管"，在给予中医"药、食、功、识"、适宜技术干预的同时，与患者互动起到督促随访的作用，有助于患者自我管理水平的提升，对血糖及代谢指标的控制更具有长久性、稳定性。

与先前的相关研究相比，本研究的创新点在于以病程分组，关注不同病程糖尿病患者的临床疗效，研究结果发现，"三师共管"诊疗模式尤其对糖尿病病程<1年患者在血糖方面的改善程度较大。提示及早干预管理，纠正患者生活方式，提高自我管理水平，以实现"既病防变"具有极大的临床意义。

研究中发现的一些值得注意的现象：

（1）规范复诊率仍有待提高，病程5年以上患者的复诊率相对较好，可能与患者接受了更久的糖尿病教育相关，对新诊断的糖尿病患者应尤其重视培养规律复诊观念；

（2）在糖尿病患者自我管理的误区中，饮食结构不合理是较常见的问题，仍有相当一部分患者不了解糖尿病饮食原则；

（3）各病程阶段的糖尿病患者普遍欠缺关于疾病的交流学习能力，病程10年以上患者相对较好，新诊断患者则尤为严重，这可能与糖尿病病程<1年患者对疾病的焦虑和病耻感有关，也与目前针对糖尿病患者的社区团体活动和心理关怀不足相关。这些现象也提示应尤其重视糖尿病病程<1年患者的生活方式和心理问题。

本研究通过观察"三师共管"诊疗模式对患者自我管理水平及代谢指标的影响，发现"三师共管"诊疗模式能降低2型糖尿病患者的空腹血糖和餐后2 h血糖、HbA1c、BMI、腰围，提高糖尿病患者在饮食、监测、交流等方面的自我管理行为量表得分，且对糖尿病病程<1年患者在降低血糖方面的疗效较好。证明"三师共管"诊疗模式能够提升糖尿病患者的自我管理能力，从而改善代谢指标，起到良好的综合干预作用，临床应尤其重视对新诊断糖尿病患者的管理。