白蛋白超过总蛋白，真凶竟是……
2019-04-25 宁静致远 检验医学
患者，男，68岁，因“贫血，血小板减少就诊”，患者在门诊检验血常规显示重度贫血（HGB：54g/L），血小板减少（PLT：71×109/L），淋巴细胞比例异常增高（LYM%：90.2%），淋巴细胞如此之高，涂片镜检可见大量淋巴细胞，患者血常规检测结果如图。
前 言
大千世界，无奇不有，你没见过的东西，并不代表他或它不存在。生活中的事尚且如此，工作也不例外。前几日，我们在做病人的生化检验项目时就发现了一个离奇的案例。
案例经过
患者，男，68岁，因“贫血，血小板减少就诊”，患者在门诊检验血常规显示重度贫血（HGB：54g/L），血小板减少（PLT：71×109/L），淋巴细胞比例异常增高（LYM%：90.2%），淋巴细胞如此之高，涂片镜检可见大量淋巴细胞，患者血常规检测结果如图。
▲图1 患者血常规结果
▲图2 患者血常规散点图和直方图
再看看患者生化检测结果，更是离奇的异常，白蛋白（90.4g/L）异常增高，居然超过了总蛋白（87.5g/L），这是什么情况，难道是仪器试剂加反了？白蛋白与总蛋白试剂放错了（互换了位置）？
于是当班人员立即检查试剂，重新做质控，结果都没问题，再次复测病人标本，结果依旧，于是联系患者及家属，重新采集标本复查。复查后的结果白蛋白仍然超高(如下图)。
▲图3 患者生化检验结果
不符合逻辑啊，白蛋白怎么会超过总蛋白呢，难道是什么干扰了白蛋白的检测吗？
做个蛋白电泳，应该可以看出究竟。于是将患者血清立即上机进行血清蛋白电泳检测，琼脂糖凝胶电泳让异常增高的白蛋白露出了马脚，结果显示在γ球蛋白区域波峰异常增高，γ球蛋白含量达到了：41.2%，原来真凶是它。
▲图4 患者血清蛋白电泳图
但是新的问题又来了，球蛋白增高为何会影响白蛋白测定呢？患者肝功能其他指标均正常，是什么导致的γ球蛋白异常增高呢？
球蛋白异常增多的疾病常见的有多发性骨髓瘤、淋巴瘤、原发性巨球蛋白血症等引起的M蛋白血症[1]，我们知道M蛋白血症患者可在γ球蛋白区、β球蛋白区或者二者之间形成一条底窄峰尖的区带，为M蛋白带。
带着这个疑问我们再次找出血片，看看异常增多的淋巴细胞到底为何物？不出所料，患者血涂片下见大量如下细胞（如图5、图6），是异淋吗？还是浆细胞？
▲ 图4
▲图5
图6中的红细胞呈缗钱状排列，背景箭头所指的如卷起的纱布，分析可能为异常增多的球蛋白所致。告知患者病情后，患者立即转入上级医院，未能及时追踪到患者情况，是否诊断为多发性骨髓瘤或其他疾病尚不得知。
▲图6
总 结
本案例就是通过一个异常突高的生化检测结果，进而推理其可能病情，并根据实验室现有检测水平追加检测了血清蛋白电泳，基本找出了异常增高的“白蛋白”。
又通过血常规镜检而发现了异常的淋巴细胞/浆细胞，初步判断了疾病的方向，工作中我们缺乏的正是这种检验医师的思维，如果我们具备了检验医师的诊断思维，相信很多疾病一定可以得到及时的诊断，进而可以在疾病黄金救治期得到及早治疗，甚至能够挽救危急重症患者的生命。
作者：宁静致远
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