Cardiovasc Diabetol：SGLT2抑制剂诱导GFR下降有临床意义吗？

背景：在一些研究中，钠-葡萄糖-共转运体-2 (SGLT2)抑制剂已显示出除血糖控制外的显著心血管(CV)和肾脏益处，并成为心力衰竭和慢性肾脏疾病的治疗药物。然而，已有多次报道称，开始SGLT2抑制剂治疗在早期会导致估计的肾小球滤过率(eGFR)下降，这可能会引起医生的担忧。

经SGLT2抑制剂治疗后早期eGFR下降被认为与肾小球内压的降低有关。SGLT2抑制剂治疗降低肾小球内压的机制在不同的队列中的结果呢似乎是不同的。先前，我们在接受恩格列净治疗的2型糖尿病(T2D)患者中发现，肾小球内压力的降低是由肾小球后血管扩张引起的，而不是像在1型糖尿病患者和实验研究中那样，由小管肾小球反馈引起的肾小球前血管收缩。van Bommel等人在接受达格列净治疗的T2D患者中也观察到类似的结果。

虽然传出小动脉的血管扩张作用会导致eGFR的初始下降，但从长远来看，它会改善肾功能并减缓肾脏疾病的进展。早期eGFR下降的预测和临床价值仍有争议。虽然EMPA-REG OUTCOME试验的事后分析没有发现初始“eGFR下降”与恩格列净治疗效果之间存在任何关联，但对DAPA-HF试验的类似分析显示，在接受达格列净治疗后，初始eGFR下降的患者的临床结局更好。因此，关于eGFR初始下降的这一有争议的结果可能导致医生或患者出于对药物可能损害肾脏的恐惧而不适当地停止药物治疗。这可能会导致错过减缓肾脏和心血管疾病进展的机会。因此，有必要了解SGLT2抑制剂治疗开始后初始GFR下降的含义。

目的：之前，我们已经证明SGLT2抑制剂治疗对不同的血管参数有有益的影响，例如在不同队列的肾脏和体循环中。本研究的主要目的是评估使用菊粉清除率技术评估的初始GFR下降与和体循环血管变化之间是否存在关系。除了肾功能外，我们还测量了脉搏波速度(PWV)，因为根据一些指南，PWV被推荐为最可靠地反映体循环中大动脉的血管顺应性。此外，PWV已被确定为CV致命事件的独立预后标志物及其对预后改善的影响。

方法：我们测量了65例T2D患者在基线和12周治疗后的GFR（mGFR）和估计的GFR（eGFR），这些患者随机接受恩格列净和利格列汀联合治疗（SGLT2抑制剂治疗组）（34例）或二甲双胍和胰岛素联合治疗（非SGLT2抑制剂治疗组）（31例）。使用金标准清除技术通过持续输注菊粉来测量mGFR。除血压（BP）外，我们还在反映大动脉血管顺应性的标准化条件下测量了PWV，因为PWV被认为是心血管（CV）预后最可靠的血管参数之一。

结果：在开始治疗后mGFR和eGFR均显著下降，但在任何治疗组中mGFR和eGFR的变化之间没有发现相关性（SGLT2抑制剂治疗组:r=-0.148，p = 0.404非SGLT2抑制剂治疗组:r=0.138，p=0.460）。值得注意的是，仅在基于SGLT2抑制剂的治疗组中，mGFR的变化与PWV的变化相关（r=0.476，p=0.005），并且在校正收缩压的变化和心率的变化后仍然显著（r=0.422，p=0.018）。在任一治疗组中，eGFR的变化和PWV的变化之间没有观察到这种相关性。

表1 基于SGLT2抑制剂的治疗或非基于SGLT2抑制剂的治疗12周后基线特征的变化(仅显示p<0.05的变量)

表2 PWV或hsCRP变化与mGFR或EGFR变化的相关性

A：SGLT2抑制剂治疗组

B：非SGLT2抑制剂治疗组

图1基于SGLT2抑制剂的治疗组治疗12周后mGFR(上半部)或EGFR(下半部)的变化与PWV变化的相关性

图2基于SGLT2抑制剂的治疗组治疗12周后mGFR变化与办公室收缩压变化的相关性

图3基于SGLT2抑制剂的治疗组治疗12周后mGFR变化与UACR(A；上半部分)和hs-CRP(B；下半部分)变化的相关性

图4以SGLT2抑制剂为基础的治疗组治疗12周后mGFR与eGFR变化的相关性

图5基于SGLT2抑制剂的治疗组mGFR变化和eGFR变化之间的一致性Bland-Altman图

结论：我们的主要发现是，在开始SGLT2抑制剂治疗后，mGFR的过度下降与大动脉的血管顺应性改善有关，反映了SGLT2抑制剂在肾和全身血管床中的药理作用。其次，在单个T2D患者中，eGFR可能不是评估接受SGLT2抑制剂治疗后肾功能真正变化的合适参数。

原文出处：

Merve, Günes-Altan;  Agnes, Bosch;  Is GFR decline induced by SGLT2 inhibitor of clinical importance?Cardiovasc Diabetol 2024 May 29;23(1):184