龙村副主委：ECMO在意外低温救治中的应用

据不完全统计，2012年英国有166人因意外低温死亡，2009年至2012年波兰有1836人由于长时间暴露在低温环境中死亡，这其中有489例（26.6%）是在医院内死亡的。早前的意外低温病例，主要是在偏远地区如雪崩，溺水等。近年来越来越多的病例出现在城市中，主要发生在酒精中毒，药物过量，精神疾病患者中。

如果人体温度降低到20℃时，就会发生呼吸和心搏骤停。如果一个意外低温患者中心温度在30℃以下，那么他的心脏不仅会出现心率变慢，发生心律失常的风险也会同时增加。此时任何对于患者心脏的微小刺激或者患者的运动都可能导致室颤的发生，这种现象叫做低温诱导的心源性猝死。电击除颤和药物治疗通常对低温导致室颤效果不明显。另一方面，低温可以对缺血性脑损伤提供保护，使神经系统可以完全恢复，甚至是在复苏7小时以后。因此，在低温期间，诊断不可逆的呼吸、心搏骤停是非常困难的。意外低温患者送至医院前，测量患者的中心温度是困难的，通常使用改良意外低温瑞士分级系统，来估计患者中心温度。具体如下：Ⅰ：意识清醒，身体寒战（35~32℃）；Ⅱ：意识受损，没有寒战（32~28℃）；Ⅲ：无意识（28~24℃）；Ⅳ：微弱生命体征或明显死亡（24~13.7℃）；Ⅴ：不可逆转低温死亡（＜13.7℃）。

对有生命体征者应非常小心地搬动，保温包裹送到温暖和避风场所或医院。对无生命体征者应立即施行CPR。体外心脏按压不宜过度，冷湿的氧气不宜吸入。复温为救治的关键措施。被动复温主要将患者用温暖的衣服包裹，靠自身产热而缓慢复温，此方法复温缓慢，仅在现场无其他措施时使用。主动复温有体表复温，呼吸道吸入加温至40~45℃的氧气，消化道经胃管或肛管灌入42~43℃生理盐水复温，或静脉输入加温至42~43℃的生理盐水。对于上述方法效果不理想的患者还可以使用体外循环技术来进行复温。正中开胸升主动脉和右房或是外周股动静脉建立体外循环，预冲液事先加温，比体温高5~6℃，微流量开始转流［10~15ml/（kg？min）］，并逐渐增加流量。复温速度不要太快，血温与鼻温、直肠温差2~3℃。对于心肺功能衰竭短期难以脱离体外循环的患者，可以考虑使用ECMO继续支持治疗。

ECMO并发症发生风险很高，因此，对于意外低温身体中心温度在32℃以下的患者大多可以通过外部设备复温或者使用微创技术内部复温成功救治。对于深度低温患者，只要药物治疗下病情稳定，大多数医生不会选择ECMO。ECMO通常在严重血流动力不稳定或是呼吸心搏骤停患者中应用，甚至是一些非心跳停止的低温患者（如有明确窒息史或是溺水史）能从积极的ECMO治疗中获益。大多数的意外低温病例发生在偏远地区，往往缺乏ECMO设备和技术，这类患者使用ECMO前需要较长转运时间。因此，这类患者转运途中往往使用交替治疗策略，胸外按压和一些复温技术（如血液滤过、血液透析、腹腔灌洗和胸腔灌洗）。尽管一些替代治疗可以取得成功，但是体外支持治疗的成功率更高。无目击的低温呼吸心搏骤停患者救治成功率很低，因为大多数情况下，心跳停止先于降温，同时对于缺血组织缺乏保护，特别是由于雪崩事故或者溺水导致的意外低温。由于对缺血组织缺乏有效保护，会导致细胞自溶现象，一些患者血浆钾离子浓度过高。因此，对于无目击呼吸心搏骤停患者，如果钾离子浓度超过10~12 mmol/L时，不建议使用ECMO进行救治。

最初的低温复苏主要使用体外循环技术（CPB），近年来随着医疗技术的进步，静脉动脉（VA）-ECMO成为许多医疗中心的首选。在紧急情况下，ECMO较普通CPB具备更多优势，可以归纳为以下几点：①由于ECMO系统便携性好，预充快，可以更快地进行体外生命支持；②插管和支持可以在手术室外的环境中进行；③由于使用肝素涂层系统，抗凝要求低，对于出血严重患者，甚至可以暂时不抗凝治疗；④体外生命支持时间延长，可以持续数天；⑤经皮插管技术减少创伤，静脉负压吸引保证足够的循环流量。

ECMO技术已经成功应用于意外低温发生的所有情况，包括溺水、雪崩、城市低温和多系统创伤。在已经发表的文献报道成功率在很大范围波动，这主要取决潜在的其他基础疾病。城市低温和雪崩事故导致的低温生存率较低，然而健康人群由于酗酒或是野外迷路长时间暴露在寒冷环境中导致心搏骤停的患者存活率接近70%~90%。对于在手术室采用常规CPB复温的患者，如果存在循环或呼吸功能不全难以脱离体外循环，通常采用VA-ECMO继续进行支持。经皮股动脉插管技术已经非常成熟，同时可以减少机体创伤。Morita和他的同事建议在非心跳停止患者使用ECMO，同样能提高生存率。通过早期成功的复苏治疗，患者由于多器官衰竭通常需要在ICU治疗几个星期，然后进入康复病房继续治疗几个月后神经系统功能才能完全恢复。这类患者的病情是非常复杂的，一定注意在ECMO复苏后，不要过早的停止积极的治疗策略，在一个包含59例低温患者回顾性研究中，ECMO复苏的生存率明显优于常规CPB。相对于常规CPB，使用ECMO救治成功率高的关键因素是延长的心肺支持时间（24~48小时），有效减少了由于呼吸功能不全导致的早期死亡率。

怎样对一个低温患者进行ECMO支持管理，目前仍缺乏一个高度认可的方案。因此，在不同的中心，ECMO治疗方案差别很大。我们选取Innsbruck大学医院的ECMO治疗方案供读者参考（表1）。许多中心采用高流量2.5~3.0L/（min？m2）来偿还低温期间形成的氧债，但是没有明确的最佳流量范围。快速复温直到心脏除颤成功，但是也存在争议。一方面快速复温可以尽早恢复搏动血流，改善左室功能；另一方面，必须注意快速复温可能导致低温大脑缺氧，从而带来额外的损伤。升压药物维持平均动脉压在50 mmHg以上，碳酸氢钠纠正代谢性酸中毒，儿茶酚胺支持左心功能，维持搏动血流，但是上述治疗方案的实际作用到目前为止还没有被证实。酸碱平衡管理通常使用α稳态。肝素用量低于常规CPB时的用量，可以使用肝素涂层管路避免系统抗凝治疗。通常对于有呼吸心搏骤停的患者，温度恢复至32~34℃时停止复温，治疗性低温维持12~24小时。以上治疗方案来源于常温呼吸心搏骤停病例的治疗数据。长时间VA-ECMO支持时，对于心脏功能恢复早于肺功能的患者，常常出现上半身缺氧表现，需要引起注意。

总之，越来越多的医疗中心已经开始使用ECMO治疗意外低温患者，有关ECMO治疗方案还需要通过更多的临床研究来补充完善。随着ECMO技术的普及以及ECMO设备的发展，今后意外低温患者可以得到更及时的ECMO支持，从而获得更好的预后。