急性呼吸窘迫综合征成人患者的最新管理方法

摘要

背景：本文更新了之前发布的《急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者管理临床实践指南》，纳入了有关使用皮质类固醇、静脉-静脉体外膜氧合（V-V ECMO）、神经肌肉阻滞剂和呼气末正压（PEEP）的新证据。

方法：我们总结了与四个问题（即：P患者、I干预、C对照和O结局）有关的证据。一个在 ARDS 方面富有专业知识的多学科小组采用建议分级、评估、发展和评价框架来制定临床推荐意见。

结果：我们建议：1) 对 ARDS 患者使用皮质类固醇（条件推荐，中度证据确定性）；2) 对部分重度 ARDS 患者使用V-V ECMO（条件推荐，低证据确定性）；3) 对早期重度 ARDS 患者使用神经肌肉阻滞剂（条件推荐，低证据确定性）；4) 对中度至重度 ARDS 患者使用较高的 PEEP 而非较低的 PEEP（条件推荐，低至中度证据确定性）、 4）对于中度-重度 ARDS 患者，在不进行肺复张操作的情况下，采用较高的 PEEP，而不是较低的 PEEP（条件推荐，低度-中度证据确定性）；5）我们建议不要对中度-重度 ARDS 患者使用长时间的肺复张操作（强烈推荐，中度证据确定性）。

结论：我们为 ARDS 的治疗提供了最新的循证建议。在从亟需的临床试验中获得更多证据的同时，临床决策和这些建议的实施也应考虑到患者和疾病的个体特征。

关键词：急性呼吸窘迫综合征；皮质类固醇；体外膜肺氧合；神经肌肉阻滞；呼气末正压

概述

本指南对急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者的管理建议进行了更新和补充（图 1）。本指南的新建议包括：

✮ 我们建议对 ARDS 患者使用皮质类固醇（条件推荐，中度证据确定性）。

✮ 我们建议在筛查选定的严重 ARDS 患者中使用VV-ECMO（条件推荐，证据确定性低）。

✮ 我们建议对早期重症 ARDS 患者使用神经肌肉阻滞剂（条件推荐，证据确定性低）。

✮ 关于呼气末正压（PEEP），有如下建议：

◎ 我们建议，在中度-重度 ARDS 患者中，在不进 行肺复张操作 (LRM) 的情况下使用较高的 PEEP，而不是较低的 PEEP（条件推荐，低度-中度证据确定性）。

◎ 对于中度-重度 ARDS患者，我们建议不要进行长时间肺复张（LRM）（强烈建议，中等证据确定性）。

2017 年指南中的建议仍然保留的有：

✮ 对于ARDS患者，我们建议使用如下机械通气策略：限制潮气量（4-8ml/kg预测体重）和吸气压力（平台压为 30 cmH2O）（强烈建议，中度证据确定性）。

✮ 对于重度ARDS患者，我们建议每天俯卧位大于12 小时（强烈建议，中度证据确定性）。

✮ 对于中度或重度 ARDS 患者，我们建议不要常规使用高频振荡通气（强烈建议，高度证据确定性）。

图1. 美国胸科学会目前的急性呼吸窘迫综合征管理指南。*当前指南中的新建议或更新建议。†2017年指南中涉及的建议。ARDS=急性呼吸窘迫综合征；FiO2=吸入氧分压；PaO2=氧分压；PBW=预测体重；PEEP=呼气末正压；Pplat=平台压；VT=潮气量；VV-ECMO=静脉-静脉体外膜肺氧合。

针对具体治疗问题的推荐建议

问题 1：ARDS 患者是否应接受全身皮质类固醇治疗？

推荐建议：我们建议对 ARDS 患者使用皮质类固醇（条件推荐，中度证据确定性）。

背景. 

皮质类固醇是一种抗炎药物，可抑制ARDS中促炎介质的合成。这些药物广泛用于 ARDS 患者，专门用于治疗 ARDS 以及脓毒性休克或肺炎等并发症。最近，研究发现皮质类固醇可降低 COVID-19 相关急性低氧性呼吸衰竭和严重社区获得性肺炎的死亡率。2017 年指南未涉及皮质类固醇。从那时起，几项评估皮质类固醇对ARDS患者影响的多中心RCT研究相继发表，促使该指南推荐使用皮质类固醇。

证据总结. 

有19项RCT研究对皮质类固醇进行了评估，其中包括2,790名患者。汇总分析表明，皮质类固醇可能会降低死亡率（n=17 项研究；RR，0.84；95% CI，0.73-0.96；中等证据确定性），并可能缩短机械通气时间（n=9 项研究；平均差（MD），减少4天；95% CI，-5.5至-2.5；低证据确定性）和住院时间（n=4 项研究；MD，缩短8天；95% CI，-13至-3；低确定性），尽管对ICU住院时间的影响尚不确定（n = 4 项研究；MD，缩短 0.8 天；95% CI，-4.1至+5.7；证据确定性很低）。关于安全性结果，皮质类固醇可能会增加严重高血糖的风险（n=6 项研究；RR，1.11；95% CI，1.01-1.23；中等确定性），可能会增加胃肠道出血的风险（n=5 项研究；RR，1. 20；95% CI，0.43-3.34；低确定性）（，对神经肌肉无力的影响不确定（2 项研究；RR，0.85；95% CI，0.62-1.18；极低确定性）。

理由和实施方面的考虑  

虽然汇总分析表明死亡率获益的证据具有中等确定性，但多个注意事项促使我们做了条件推荐的建议。在针对 ARDS 患者的临床试验中，皮质类固醇的剂量、使用时机和持续时间存在很大差异，导致最佳治疗方案的不确定性。有关皮质类固醇短期和长期不良反应的数据也很有限；感染性并发症无法进行系统评估，其他安全性结果的证据确定性较低或很低。此外，以往对皮质类固醇各种适应症使用情况的评估研究表明，即使短期使用，也有可能造成危害。

在实施过程中需要考虑几个因素（图 2）。皮质类固醇供应广泛、成本低廉且易于获得。因此，它们有可能使大量患者受益。关于皮质类固醇的剂量和给药，虽然专家小组不便就特定药物和疗程提出建议，但有一些注意事项可能有助于指导临床医生选择治疗方案。一些表现为 ARDS 的病症（如重症社区获得性肺炎、艾滋病病毒感染者的肺孢子菌肺炎）可从皮质类固醇中获益，其治疗方案已在大型 RCT 中进行了定义和评估。对于其他 ARDS 病因，可以根据患者对类固醇副作用的风险特征，合理选择临床试验中使用的几种治疗方案中的任何一种（在线补充资料表 E10）。尽管临床试验中皮质类固醇的治疗时间长短不一，但所纳入的许多研究都在拔管时停止使用皮质类固醇。此外，虽然治疗的最佳时机尚不明确，但必须注意的是，在 ARDS 发病后 2 周开始皮质类固醇治疗可能会造成伤害。此外，在使用皮质类固醇的同时，还应密切监测其不良反应，尤其是在可能受到伤害的风险较高的患者群体中，如免疫力低下、患有代谢综合征或生活在结核病和寄生虫病等感染流行地区的患者。最后，尽管这一建议是基于针对插管 ARDS 患者的试验证据提出的，并且特别适用于这一群体，但皮质类固醇也已证明对某些非插管 ARDS 患者群体有益。对于未插管的患者，如果其 ARDS 病因已知可从皮质类固醇治疗中获益（如：COVID-19、重症社区获得性肺炎），则应使用皮质类固醇。类固醇在其他病因导致的非插管 ARDS 患者中的作用仍不确定。

图 2. 使用皮质类固醇、V-V ECMO、神经肌肉阻断剂和呼气末正压的注意事项和实际考虑因素。

 不确定性和研究重点  

有关皮质类固醇的几个问题仍未得到解答。最佳的皮质类固醇治疗方案仍是未知数；需要进一步研究以确定适当的配方、剂量、时间和疗程，从而更好地指导临床治疗。还需要更多的纵向数据，以更好地了解皮质类固醇的不良后果。最后，根据 ARDS 的病因、严重程度、患者特征或其他因素，皮质类固醇对不同亚群患者的影响可能各不相同。了解皮质类固醇对潜在易感患者的影响尤为重要，例如那些叠加感染风险增加的患者（如免疫力低下的患者）和代谢并发症患者（如糖尿病患者）。两项评估皮质类固醇对 ARDS 预后影响的大型多中心 RCT 试验即将展开--糖皮质激素治疗成人急性呼吸窘迫综合征（GuARDS）和皮质类固醇早期和扩展治疗（CORT-E2）。这些试验可能有助于回答有关 ARDS 亚组中不同治疗效果的问题，并加强有关 ARDS 总体使用皮质类固醇的证据的确定性。

问题 2：ARDS 患者是否应该接受 VV-ECMO？

推荐建议：我们建议在筛查选定的重度 ARDS 患者中使用 VV-ECMO（条件推荐，证据确定性较低）。

背景. 

VV-ECMO 通过将血液从静脉系统引出，使其通过气体交换装置，然后再返回静脉系统，促进 ARDS 患者的氧合和二氧化碳排出。这是一种有创性的资源密集型技术，可在专门的中心使用，成本高昂，需要大量的人力资源。在过去几年中，VV-ECMO 的使用大幅增加，2009 年 H1N1 流感大流行后以及随后的 COVID-19 流感大流行期间，VV-ECMO 的使用显著增加。2017 年 ATS 指南涉及 ARDS 患者的 VV-ECMO，但发现证据不足，无法推荐使用或反对使用。此后，一项评估早期启动 VV-ECMO 对重度 ARDS 患者影响的多中心 RCT 结果发表，促使我们更新了建议。

证据总结.  

有两项研究对 VV-ECMO 进行了评估，其中包括 429 名患者。在第一项试验中，180 名患者被随机分配接受常规 ARDS 治疗或转诊考虑使用 VV-ECMO，随访时间为 6 个月；对照组未强制要求采用特定的治疗方案。在第二项试验中，249 名患者被随机分配到 VV-ECMO 或常规治疗方案中，并接受了 60 天的随访。对照组对呼吸机管理进行了规范，并鼓励使用神经肌肉阻滞和俯卧位。汇总分析表明，VV-ECMO可能降低了最近一次随访的死亡率（RR，0.76；95% CI，0.60-0.95；中等确定性），并可能增加了无呼吸机天数（MD，增加8天；95% CI，2-15；中等确定性）、无血管升压药天数（MD，增加8天；95% CI，3-13；中等确定性）和无肾脏替代治疗天数（MD，增加7天；95% CI，2-13；中等确定性）。关于安全性结果，VV-ECMO可能会增加出血风险（RR，1.64；95% CI，1.17-2.31；中等确定性），但对气胸风险几乎没有影响（RR，1.13；95% CI，0.61-2.12；低确定性），对中风风险的影响不确定（RR，0.38；95% CI，0.10-1.39；极低确定性）。

理由和实施方面的考虑.  

尽管汇总分析表明 ECMO 有益，而且死亡率和器官支持天数减少的证据具有中等确定性，但仍有多种因素促使我们提出条件推荐的建议，包括现有数据的局限性和实际问题。CESAR（常规通气支持与体外膜肺氧合治疗严重成人呼吸衰竭）试验存在一些局限性，包括对照组缺乏标准化的呼吸机管理，以及大量随机接受 VV-ECMO 的患者未接受干预。此外，CESAR 试验是在将俯卧位作为指南推荐的辅助疗法之前进行的，因此在该试验中俯卧位的使用受到了限制。由于这些原因，证据的确定性因间接性而从中度降为低度。此外，在中心经验、ECMO 前治疗和结果方面也存在相当大的差异，因此这两项在高容量、专家级 ECMO 中心进行的试验所获得的数据在现实世界中的可推广性存在不确定性。

由于 VV-ECMO 是一种资源密集型的支持手段，因此在实施时需要考虑几个因素（图 2）。首先，在考虑使用 VV-ECMO 之前，应先使用针对 ARDS 推荐的有创性较小的方法，如肺保护性通气、更高的 PEEP、神经肌肉阻滞和俯卧位，因为使用这些方法可以避免治疗升级。此外，应仔细考虑 VV-ECMO 的选择标准，并将重点放在最大限度地满足最有可能受益于 VV-ECMO 的患者的需求，特别是那些呼吸衰竭病因可逆、尽管接受了最佳常规治疗但仍存在非常严重的低氧血症（PaO2 /FIO2 比率为 80 mm Hg）或高碳酸血症（pH 为 7.25，PaCO2 >60 mm Hg）、ARDS 病程较早（7 d）且治疗无效的风险因素较少的患者。对于符合这些标准，但在没有 ECMO 能力的医疗机构就诊的患者，在可行的情况下应考虑转入 ECMO 中心。然而，必须注意的是，现实世界中患者的选择标准和进入 ECMO 中心的机会各不相同，这种差异可能会对医疗公平产生严重影响。事实上，有报道称，基于保险状况、收入和性别的患者选择存在差异。最后，不同中心和医疗系统在可行性、成本效益和可接受性方面可能存在很大差异。由于 VV-ECMO 在人员、设备和成本方面的资源密集性，它有可能从其他机构需求中转移资源，这一点应由已建立的 ECMO 中心、考虑实施新 ECMO 的中心和政策制定者加以考虑。此外，机构病例数量越多，结局越好。因此，ECMO 应在高容量、专门的中心提供，并应尽可能在区域一级组织 ECMO 计划，以提供最安全、最有效的治疗。

不确定性和研究重点.   

有几个不确定的领域值得进一步研究。人们对 ECMO 存活者的长期预后知之甚少。现有研究的汇总数据表明，与接受传统机械通气治疗的患者相比，ECMO 存活者的健康相关生活质量可能会有更大程度的下降，但这些研究结果受到样本量小、结局指标和随访时间存在显著异质性的限制。了解存活率的提高是否会导致残疾的潜在增加至关重要，因为这可能会对患者的偏好、成本效益和 ECMO 的总体效用产生影响。此外，有关接受 ECMO 患者的适当支持措施（如早期活动和呼吸机管理）的数据有限。还需要进一步研究，以了解这些方面的治疗方法是否应不同于用于传统机械通气治疗患者的方法。最后，还需要开展更多研究，以探讨 ECMO 在不同环境和医疗系统中对资源分配的影响。

问题 3：ARDS 患者是否应接受神经肌肉阻滞治疗？

推荐建议：我们建议对早期重症 ARDS 患者使用神经肌肉阻滞剂（条件推荐，确定性较低）。

背景.  

NMBAs 是 ARDS 患者常用的辅助疗法。其获益机制尚不清楚，但很可能是通过减少患者与呼吸机之间的不同步来减轻呼吸机诱发的肺损伤，同时减少耗氧量、炎症和肺泡液。2017 年指南未涉及 NMBAs。从那时起，越来越多的使用和不断发展的证据促使委员会在新指南中对 NMBAs 进行评估。

证据总结.  

有 7 项研究对 NMBAs 进行了评估，其中包括 1,598 名患者。汇总分析表明，与未接受 NMBAs 治疗的患者相比，NMBAs 可降低中度-重度 ARDS 患者的死亡率（RR，0.74；95% CI，0.56-0.98；低确定性）。然而，由于存在不一致性和个别研究的偏倚风险，因此证据的确定性较低。亚组分析显示，与深度镇静相比，接受 NMBAs 治疗的患者死亡率有所降低（3 项研究，431 名患者；RR，0.72；95% CI，0.58-0.91），而在将 NMBAs 与轻度镇静进行比较的单项 RCT（RR，0.99；95% CI，0.86-1.15）中未发现这种效果。此外，NMBAs 的使用可能与气压伤发生率的降低有关（n= 4 项研究，1437 名患者；RR，0.55；95% CI，0.35-0.85；中等确定性），也可能与无呼吸机天数的增加有关（n= 5 项研究；MD，0. 89 d；95% CI，0.38 fewer - 2.18 more；低度确定性），但也可能增加了 ICU 获得性虚弱的发生率（n= 4 项研究，885 名患者；RR，1.16；95% CI，0.98-1.37；中度确定性）。

理由和实施方面的考虑. 

尽管将 NMBAs 与针对轻度镇静的策略进行比较的最大也是最新的一项 RCT 并未显示出对死亡率的益处，但来自7项 RCT 的汇总数据显示，死亡率可能会降低，无呼吸机天数也会增加，因此建议使用 NMBAs。尽管如此，有几项关注导致了我们做出条件推荐的建议，在使用 NMBAs 之前需要考虑一些注意事项（图 2）。首先，由于在不同的研究中使用了不同的镇静策略，证据的确定性因存在偏倚和不一致的风险而被降级。此外，只有在将 NMBAs 与深度镇静剂进行比较时，死亡率才会降低，而目前的《临床实践指南》建议使用较轻的镇静剂，而不是深度镇静剂。专家小组发现，NMBAs 所需的伴随镇静剂的危害仍存在不确定性，并讨论了将该建议限定为适用于已深度镇静但呼吸机不同步的患者。但是，由于无法确定实施该建议的不同步程度和镇静深度的明确阈值，因此放弃了这一方法。最后，有人担心ICU获得性虚弱的潜在风险会增加，而且缺乏有关长期结果的数据。

ARDS 严重程度和 NMBAs 治疗时机也是有条件推荐的因素之一。尽管纳入试验的患者为中度-重度 ARDS 患者，但入选患者的基线 PaO2 /FIO2 比率接近 100 mm Hg。此外，纳入的大多数患者都是在机械通气的最初 48 小时内入选的。考虑到这些因素，专家组将此建议仅限于早期（ARDS 开始后 48 小时内）重度（PaO2 /FIO2 比值小于 100 mm Hg）ARDS；对于较晚开始或较轻的 ARDS，则无法提出建议。

实施过程中的其他注意事项包括药物选择和疗程。尽管本指南并未推荐特定的 NMBAs，但顺式阿曲库铵在两项最大的研究中得到了应用，并且可能具有多生物效应，包括减少炎症细胞因子，这表明它可能是 ARDS 患者的首选 NMBAs。此外，虽然纳入的研究主要采用持续输注 NMBAs 的方式，但静推剂给药也可能适合某些患者。在持续时间方面，大多数研究患者的 NMBAs 用药时间长达 48 小时，病情迅速好转的患者可提前终止用药；目前尚不清楚用药时间过长是否会增加不良反应风险。考虑到这些因素，NMBAs 的适当使用策略可能是将其保留给已接受深度镇静的早期重度 ARDS 患者，或在轻度镇静时有证据表明呼吸机严重不同步并伴有临床恶化，且无法通过调整呼吸机设置或镇静来缓解的患者。根据所纳入的试验，NMBAs 持续时间应尽可能限制在 48 小时以内。

不确定性和研究重点.  

关于 NMBAs 在 ARDS 中的作用，有几个问题尚未解决。虽然推测 NMBAs 的作用机制是通过降低呼吸机不同步来减少呼吸机诱发的肺损伤，但 NMBAs 是否对已经完全被动通气的镇静患者也有益处仍是未知数。此外，还不清楚从被动呼吸到强力或不同步呼吸是否存在剂量反应关系。一定程度的自主呼吸对于防止膈肌萎缩可能很重要，而过多的呼吸努力可能会导致肺和横膈膜损伤；因此，NMBAs 对患者的影响可能各不相同。进一步的研究工作还应侧重于回答有关 NMBAs 药物选择的问题，以及启动时机（即早期与晚期、达到标准后立即与稳定一段时间后）的影响。稳定一段时间后）、剂量（即部分阻断与完全阻断、间歇用药与持续用药）和持续时间的影响。最后，需要纵向数据来了解 NMBAs 对长期结果的影响。

问题 4：ARDS 患者在使用或不使用 LRM 的情况下，是否应该接受更高而不是更低的 PEEP？

推荐建议：我们建议，对于中度-重度 ARDS 患者，在不进行肺复张操作的情况下，使用较高的 PEEP，而不是较低的 PEEP（条件推荐，中-低度确定性）。建议中度-重度 ARDS 患者不要使用长时间的肺复张操作PEEP >35 cm H2O 持续大于60 秒）（强烈建议，中度确定性）。

背景.    

较高的 PEEP 可促进肺泡复张，防止周期性开闭损伤，进而通过减少肺内分流来改善气体交换，减轻肺部压力。. 但是，PEEP 也会导致通气肺过度膨胀，并通过增加右心室后负荷和减少静脉回流损害血液动力学。利弊的净平衡取决于每个患者的肺复张情况与过度膨胀的比例。2017 年的临床实践指南曾提出条件推荐建议，建议中度-重度 ARDS 患者使用较高或较低的 PEEP 以及肺复张操作。从那时起，已经发表了几项评估各种 PEEP 策略的大型 RCT。其中一些研究还包括延长肺复张操作时间的联合干预措施，肺复张的定义是 PEEP 逐步增加以达到气道压力 >35 cm H2O，持续时间 >60 秒。因此，将这些最新研究纳入更新的建议非常重要。

证据总结.    

该推荐建议基于两项荟萃分析的证据。第一项是最近发表的一项网络荟萃分析，该分析采用贝叶斯分析框架，比较了不同 PEEP 策略的相对效果；共纳入了 18 项研究性临床试验，4646 名中度-重度 ARDS 患者参与了分析。与较低的 PEEP 相比，不进行肺复张而采用较高的PEEP 可能会降低死亡率（n = 4 项试验，1162 名患者；RR，0.77；95% 可信区间 [CrI]，0.60-0.96；高度确定性），改善氧合（PaO2 /FIO2 比值升高 63. 7 mm Hg；95% CrI，51.5-75.9 mm Hg；高度确定性），并可能增加无呼吸机天数（MD，增加 1.3 d；95% CI，2.5天fewer - 4.3天more；低确定性）。对气压伤的影响尚不确定（RR，1.13；95% Crl，0.87-1.86；确定性极低）。与不进行肺复张而采用高 PEEP 相比，使用较高 PEEP 和延长肺复张时间可能会增加死亡率（RR，1.37；95% CrI，1.04-1.81；中等确定性），而使用较高 PEEP 和短暂肺复张操作或食道压指导滴定 PEEP 的策略可能对死亡率没有影响（RR，1.07；95% CrI，0.79-1.48；低确定性；RR，1.00；95% CrI，0.65-1.54；中等确定性）。

理由和实施方面的考虑.   

尽管在中度-重度 ARDS 患者中，高 PEEP 始终与较低的死亡率相关，但由于所纳入的 RCT 中高 PEEP 策略之间存在高度异质性，因此专家小组提出了条件推荐的建议。对于轻度 ARDS 患者，由于网络荟萃分析不包括这些患者，因此没有足够的数据就 PEEP 策略提出建议，但高 PEEP 与低 PEEP 相比似乎没有益处，而且存在潜在的危害趋势。关于延长肺复张操作时间，专家小组强烈建议不要将其与高 PEEP 策略结合使用，因为网络荟萃分析表明，可能由于严重的血流动力学不良影响，造成危害的后验概率很高。虽然时间较短的肺复张操作可能更容易耐受，但我们不知道肺复张操作压力或持续时间的安全上限，这可能因患者个体差异而异。最后，专家小组对短时间肺复张操作和使用食道压监测来指导设置 PEEP 缺乏共识，因为这些策略的真实效果存在很大的不确定性。

对于中度-重度 ARDS 患者，合理的实施方法是采用上述荟萃分析所包含的研究实验中先前实施的较高 PEEP 策略（图 2）。已描述过的技术包括基于氧合的滴定（即使用 PEEP/FIO2 表）、增加 PEEP 至最大安全平台压和滴定至最大顺应性（在线补充资料中的表 E11）。所选策略应根据临床医生的专业知识进行调整，同时对呼吸力学、血液动力学进行持续监测，并评估患者对 PEEP 的生理反应。

不确定性和研究重点.  

 ARDS 患者设定 PEEP 的最佳策略仍不确定。所纳入的 RCT 中，没有一项纳入了针对高 PEEP 策略的肺 "可复张性 "评估。验证床旁评估肺可复张性的策略，如使用氧合反应、驱动压力变化、复张/充气比、压力指数或电阻抗断层扫描，可能有助于指导个体化 PEEP 滴定。目前正在进行一项大型多中心试验，评估根据呼吸力学（可复张性和呼吸努力程度）设置 PEEP（CAVIARDS [Careful Ventilation in Acute Respiratory Distress Syndrome] 试验；www.clinicaltrials.gov ID，NCT03963622）。有必要进一步开展研究，评估 PEEP 策略对特定人群（如肥胖患者）和特定 ARDS 表型（如高炎症/低炎症）以及伴随干预措施（如俯卧位）的效果。对于所有 ARDS 患者，可能没有统一的最佳 PEEP 策略，而这些未来的研究工作可能有助于确定最有可能从每种 PEEP 策略中获益的患者。

讨论

尽管 ARDS 的治疗取得了重大进展，但仍存在许多问题。本指南中的一些建议是条件推荐的，因此在考虑使用时需要仔细评估患者和疾病的特征。未来的研究可能会加强这些美国呼吸学会文件中的建议，或为其实施提供额外的注意事项。还有一些措施已被证实对患者有益，包括对所有 ARDS 患者实施肺保护性通气，以及对严重 ARDS 患者实施俯卧位通气。虽然以前曾提出过支持这些措施的强烈建议，但将证据转化为实践却充满了挑战。ARDS 的管理存在很大的实践差异，以证据为基础的模式仍未得到充分利用。这种使用不足与死亡率的增加有关，表明改善 ARDS 治疗效果的机会很大。为了最大限度地利用这些机会，今后必须努力促进获取有关真实世界环境中 ARDS 管理实践的现成、详细数据，以便进行基准设定、审计和持续质量改进。此外，了解在 ARDS 中使用循证支持性治疗的临床医生、系统和患者层面的障碍和促进因素至关重要，以便为综合实施方法提供信息。

除实施研究外，还有一些机会可以解决其他不确定领域的问题。对 ARDS 采用的支持性措施对幸存者长期预后的影响仍有很多未知因素，而这一问题对患者至关重要。. 未来的临床试验不仅需要持续收集这些数据，还需要让患者和家属代表参与进来，帮助确定和指导选择具体的研究结果。还有一些其他方法，如肺部血管扩张剂和备选的呼吸机模式，虽然这些方法在 ARDS 患者中只占少数，但在提出有意义的建议之前还需要更多的数据。此外，虽然支持性疗法通常是联合使用而非单独使用，但联合治疗是否具有协同作用仍是未知数。治疗效果也可能因人而异，这一概念被称为治疗效果的异质性，这一问题可能与 ARDS 尤为相关。ARDS 存在很大的异质性，包括患者特征、潜在病因、损伤机制和严重程度。鉴于这些问题，人们越来越关注识别 ARDS 中可能对治疗产生不同反应的同质亚组。尽管对 ARDS 患者进行亚表型分析的方法目前仍在研究之中，但确定不同的患者亚组可为今后改进临床试验的患者选择提供机会，并最终提高找到有效干预措施的可能性。

我们的建议在很大程度上与 ESICM 最近发布的指南一致，尽管在方法和临床问题的具体内容上的差异造成了某些方面的分歧。关于 PEEP，ESICM 指南没有建议或反对在 ARDS 中常规使用较高或较低的 PEEP 策略，而我们建议在特定患者中使用较高的 PEEP。不过，需要注意的是，我们的建议在患者人群（仅限中度-重度 ARDS）和干预措施（不进行肺复张操作，采用高 PEEP）方面范围较窄。关于 NMBAs 的建议也存在明显差异：ESICM 指南建议不要在中-重度 ARDS 中常规使用 NMBAs，而我们建议在早期重度 ARDS 中使用 NMBAs。这种反差反映了证据综述中所包含的研究和结果的不同，而且与 PEEP 一样，我们的建议侧重于更有限的患者人群（仅重度 ARDS）和更具体的干预措施（早期使用 NMBAs）。

结论

ARDS 支持模式的证据基础仍在不断发展。作为本指南的一部分，我们提供了条件推荐的建议，支持在 ARDS 中使用皮质类固醇、在筛查选定的重度 ARDS 患者中使用 VV-ECMO、在早期重度 ARDS 中使用神经肌肉阻滞剂，以及在中度-重度 ARDS 中，不进行肺复张时使用高的 PEEP。这些建议的实施应考虑到患者和疾病的个体特征。本指南在 2017 年制定的指南基础上进行了更新，并将随着新信息的获得而重新审视。

美国胸科协会质量改进和实施委员会对该指南进行了审查，并确定所有新建议都不适合用于制定绩效衡量标准。然而，2017 年指南中保留的两项建议适合用于制定绩效衡量标准：1）ARDS 患者使用限制潮气量（4-8 ml/kg预测体重）和吸气压力（平台压为 30 cm H2O）的机械通气策略；2）重度 ARDS 患者每天俯卧位 12 小时。