张宝玉 副教授
首都医科大学附属北京潞河医院内分泌代谢与免疫性疾病中心
主任医师、行政副主任、首都医科大学副教授、硕士研究生导师
北京医学会风湿病学分会第七届委员会委员
北京医师协会风湿免疫专科医师分会第二届理事
中国老年保健医学研究会骨质疏松分会第二届委员会委员
中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会诊断与质量控制学组委员
中国骨质疏松症流行病学调查临床专家组成员
中国老年医学会骨与关节分会社区老年骨健康学术工作委员会委员
中国老年医学会骨与关节分会第一届委员会委员
患者病程简述
基本情况：57岁女性患者，于2023年4月1日入院治疗。
主诉：多关节肿痛2年余。
现病史：患者2年余前无明显诱因出现多关节肿痛，累及双手PIP1-5、MCP1-5、双腕、双膝关节，持续时间不定，无明显晨僵，不伴明显活动受限，无皮疹、光过敏、脱发、口腔溃疡，无肌痛、肌无力，无皮肤变硬、张口受限，无双手遇冷后变白变紫遇暖后颜色潮红，无腹痛、腹泻、发热，自行予止痛对症治疗。1年余前就诊于当地医院，查类风湿因子升高（具体未见化验单），考虑“类风湿关节炎”，予“洛索洛芬钠片”止痛及其他药物治疗（具体记忆不清），患者自诉症状明显改善后停用药物治疗，根据症状间断应用止痛对症治疗。1年前无明显诱因出现口干，吞咽干性食物不需水送服，偶伴眼干，无牙齿块状脱落、反复腮腺肿大，未予重视及诊治。半年前无明显诱因出现腰痛，活动后加重，伴活动受限，就诊于外院考虑“腰椎间盘突出症”，自诉予对症治疗后症状明确好转（具体用药不详）。患者目前无明显多关节疼痛，活动可，1周前就诊于我科门诊拟评估病情，查ANA阳性1：140、ESR 76 mm/h、抗CCP抗体>500 RU/mL、RF 57.1 IU/mL、CRP 14.9 mg/L，ASO无异常，现为进一步诊治收入我科。自发病以来，患者精神、饮食可，睡眠欠佳，二便如常，近6月体重下降5kg。
既往史：慢性支气管炎
家族史：无家族史
体格检查：左手PIP-2压痛。脊柱弯度正常，无畸形，无压痛及叩击痛。四肢无畸形，无杵状指、趾，皮温正常。双下肢无水肿，无下肢静脉曲张。
实验室检查：
抗核抗体谱：ANA 170.86 U/mL，ANA阳性1：140。
免疫5项：RF 57.1 IU/mL，CRP 14.9 mg/L，补体C4 0.459 g/L，IgG 21.2 g/L。
ESR 76 mm/h。抗CCP抗体>500 RU/mL。生化全项2大致正常。
辅助检查：
l 超声：双手掌指关节及指间关节滑膜增生II°，骨皮质粗糙。
l CT：肺部肺间质病变，伴有小结节。
诊断及鉴别诊断：
l 诊断：类风湿关节炎 腰椎间盘突出症 支气管炎
l 鉴别诊断：痛风 骨关节炎 银屑病关节炎 强直性脊柱炎
患者治疗史
l 原治疗方案：不详
l 当前治疗方案：羟氯喹0.2g bid，雷公藤多苷片20mg tid，洛索洛芬钠片等药物对症治疗。
l 随访及转归：患者用药治疗半月后关节肿胀疼痛缓解，建议每月1次规律复查。出院1月后第1次复查血常规，肝肾功能正常，CRP降至正常，关节疼痛肿胀症状已缓解，患者对该治疗方案比较满意。
病例总结
类风湿关节炎（RA）是一种以侵蚀性关节炎症为主要临床表现的自身免疫病，可发生于任何年龄。其基本病理表现为滑膜炎，并可逐渐出现关节软骨和骨破坏，最终导致关节畸形甚至功能丧失1。本病例为一例57岁的女性患者，暂无明显的多关节肿胀疼痛，活动尚可，无畸形且病程相对较短，但超声显示双手掌指关节及指间关节滑膜增生II°。
《2018中国类风湿关节炎诊疗指南》明确指出，RA患者一经确诊，应尽早开始传统合成DMARDs治疗（1A）1。本病例中，该患者经羟氯喹联合治疗后效果明显：关节肿胀疼痛缓解，且炎症标志物CRP降至正常。
近年来，羟氯喹（HCQ）作为RA基础用药的地位日益凸显。调查显示，在美国，甲氨蝶呤和羟氯喹是最常用的两种传统合成DMARDs，至2009年羟氯喹使用率已增至30%2；在我国，羟氯喹使用率达到30.4％，在传统合成DMARDs中位列第三3。随机双盲安慰剂对照研究表明，羟氯喹可有效治疗处于各病程阶段的RA。12周研究期间，HCQ组（52.5%的患者病程≤2年，47.5%的患者病程>2年）在ACR20应答率（40.4%vs.20.7%，P=0.02）、肿胀关节计数（57.9%vs.37.9%，P=0.03）、压痛关节计数（52.6%vs.29.3%，P=0.01）和疼痛VAS评分（57.9%vs.31.0%，P=0.004）方面均显著优于安慰剂组（表1）4。
表1 羟氯喹对比安慰剂的治疗应答情况
此外，羟氯喹有助于RA患者实现缓解。中国28家医疗中心横断面研究提示，是否使用羟氯喹是中国RA患者实现缓解的独立预测因素（表2）5。
表1 基于多项指标评估羟氯喹对缓解的影响
各种指标关于RA缓解的定义：（1）DAS28<2.6；（2）SDAI≤3.3；（3）CDAI≤2.8；（4）ACR/EULAR Boolean缓解标准（TJC28，SJC28，CRP[mg/dL]，PtGlobal均≤1）
本例RA患者使用羟氯喹联合雷公藤多苷片、洛索洛芬钠片等药物对症治疗后，关节疼痛肿胀症状改善，炎症指标恢复正常，并且患者个人对于治疗方案非常认可。这提示羟氯喹是RA患者安全有效的治疗选择。随着医学研究的不断深入，相信羟氯喹可以在RA治疗中发挥更大的作用，帮助患者获得更好的疾病管理和生活质量。
参考文献：
1. 中华医学会风湿病学分会. 中华内科杂志. 2018;57(4):242-251.
2. Kim SC, et al. Arthritis Care Res (Hoboken). 2013 Sep;65(9):1529-33.
3. Jin S, et al. Arthritis Res Ther. 2017 Nov 15;19(1):251.
4. Das SK, et al. Curr Med Res Opin. 2007 Sep;23(9):2227-34
5. Wang GY, et al. Clin Rheumatol. 2015 Feb;34(2):221-30.
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